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| <form vname="FormName" action="formmail.php" method="post" enctype="multipart/form-data" name="form">
<table width="520" height="300" border="0" align="right">
<tr>
<td><DIV id=centre>
<style type='text/css'>
BODY
{
scrollbar-face-color: #264C8C;
scrollbar-shadow-color: #1856BA;
scrollbar-highlight-color: #5E85C4;
scrollbar-3dlight-color: #8fbc8b;
scrollbar-darkshadow-color: #000000;
scrollbar-track-color: #000000;
scrollbar-arrow-color: #eee8aa;
}
</style>
<style type="text/css">
div
{
height: 400px;
width: 600px;
border-style :0;
}
.over3
{
overflow: scroll;
}
</style>
<INPUT TYPE="hidden" SIZE="50" NAME="Sender" VALUE="groutier@harmonia-prod.com">
<INPUT TYPE="hidden" SIZE="50" NAME="TO" VALUE="groutier@harmonia-prod.com">
<INPUT TYPE="hidden" SIZE="50" NAME="Blat_Subject" VALUE="Sujet: inscription artiste">
<INPUT TYPE="hidden" SIZE="50" NAME="SERVER" VALUE="lwserv1.com">
<INPUT TYPE="hidden" NAME="Blat_success" VALUE="http://www.harmonia-prod.com/merci.htm">
<INPUT TYPE="hidden" NAME="Blat_failure" VALUE="http://www.harmonia-prod.com/mailpasok.htm">
<INPUT TYPE="hidden" NAME="Blat_Mime" VALUE="Y">
<INPUT TYPE="HIDDEN" NAME="url" VALUE="http://www.harmonia-prod.com/merci.htm">
<div class="over3">
<div align="left">
<table width="482" border="0" align="center" cellspacing="1" cellpadding="3">
<tr>
<td colspan="2" class="td1"><font color="#FFFFCC" size="3" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><strong>INSCRIPTION ARTISTE </strong></font> <br>
<font color="#FFFFCC">Veuillez remplir le formulaire d'Inscription suivant : </font> <font color="#FFFFCC"> </font><font color="#FFFFCC" face="verdana,arial" size="2"><b><br>
<br>
INFORMATIONS GENERALES</b><br>
L'envoi du présent formulaire ne constitue en aucun cas un acte d'adhésion à Harmonia, mais un moyen pour nous de vous connaître et de voir, au cas échéant, si vous êtes susceptible d'intégrer le catalogue de Harmonia. Dans tous les cas de figure, un mail vous sera envoyé pour vous signifier notre décision.<br>
<br>
<b>Important :</b> les <b>champs*</b> sont <b>requis</b> </font></td>
</tr>
<tr>
<td width="81" align="right" class="td2"><font face="verdana, arial" size="1" color="#FFFFCC">Email d inscription*</font></td>
<td width="386" align="left" class="td2"><input type="text" size="30" name="upemail" value="">
<font face="verdana, arial" size="1" color="#000000"> </font></td>
</tr>
<tr>
<td class="td2" align="right"><font face="verdana, arial" size="1" color="#FFFFCC">Extrait de vos oeuvres </font></td>
<td class="td2" align="left" valign="top">
<input type="file" name="fichier" size="30" maxlength="100000">
<font face="verdana, arial" size="1" color="#000000"> <b><br>
<a href="#" class="b12 Style14 Style14" onClick="window.open('popups descrip/oeuvres.htm','popup','scrollbars=no,resizable=no,menubar=no,toolbar=no,width=425,height=500,top=50,left=50')"><span class="Style16">Cliquez ici pour plus d'infos</span></a>
<p></p>
</b></font>
</tr>
<tr>
<td height="34" align="right" class="td2"><p><font face="verdana, arial" size="1" color="#FFFFCC">Nom d inscription*</font></p></td>
<td class="td2" align="left"><input type="text" size="30" name="uptitle" value=""></td>
</tr>
<tr>
<td height="17" align="right" class="td2"><font face="verdana, arial" size="1" color="#FFFFCC">CV artistique </font></td>
<td class="td2" align="left"><input type="file" name="uploadedfile" size="30">
<br>
<font face="verdana, arial" size="1" color="#000000"><b><font color="#FFFFCC"><a href="#" class="b12 Style14 Style14" onClick="window.open('popups descrip/cv_art.htm','popup','scrollbars=no,resizable=no,menubar=no,toolbar=no,width=425,height=500,top=50,left=50')"><span class="Style14"><strong><span class="Style16">Cliquez ici pour plus d'infos</span></strong></span></a></font></b></font></td>
</tr>
<tr>
<td height="17" align="right" class="td2"><font face="verdana, arial" size="1" color="#FFFFCC">Choix de Formule </font></td>
<td class="td2" align="left"><input type="radio" name="radiobutton" value="radiobutton">
<span class="Style17">Formule Découverte</span> <span class="Style8">(9€/mois)</span>
<input type="radio" name="radiobutton" value="radiobutton">
<span class="Style17">Formule Premium</span> <span class="Style8">(14€/mois)</span><br>
<font face="verdana, arial" size="1" color="#000000"><b><font color="#FFFFCC"><a href="#" class="b12 Style14 Style14" onClick="window.open('popups descrip/formules.htm','popup','scrollbars=no,resizable=no,menubar=no,toolbar=no,width=425,height=500,top=50,left=50')"><span class="Style14"><strong><span class="Style16">Cliquez ici pour plus d'infos</span></strong></span></a></font></b></font></td>
</tr>
<tr>
<td height="17" align="right" class="td2"> </td>
<td class="td2" align="left"><input type="checkbox" name="checkbox" value="checkbox">
<span class="Style12">J'ai lu et accepté les <a href="cond_util.htm" target="_blank" class="Style13">conditions d'utilisation</a> </span></td>
</tr>
<tr>
<td class="td2" valign="top"><font face="verdana, arial" size="1" color="#000000"> </font></td>
<td class="td2" align="left"><table>
<tr>
<td valign="top" width="50%"><font color="#FFFFCC" face="verdana,arial" size="1"><b>Complétez le formulaires ci-dessous </b><br>
les champs* sont obligatoires </font><br>
<b>
<textarea cols="52" rows="30" name="updescr">
Nom et prénom *:
Date de naissance* :
(ex 15/02/1945)
Adresse * :
Ville * :
Code postal * :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Fax :
Email *:
Votre domaine artistique* :
VOTRE MESSAGE :</textarea>
</b></td>
<td valign="top" width="50%">
<td>
</tr>
</table></td>
</tr>
<input type="hidden" name="dest" value="groutier@harmonia-prod.com">
<input type="hidden" name="copy_dest" value="harmoniaprod@free.fr">
<input type="hidden" name="cache_dest" value="harmoniaprod@free.fr">
<input type="hidden" name="objet_page" value="Demande d'inscription">
<input type="hidden" name="redirection" value="/merci.htm">
<input type="hidden" name="priority" value="3">
<tr>
<td class="td2"> </td>
<td align="left" valign="top" class="td2"><input type="submit" name="submitfile" value="Envoyer votre message"></td>
</tr>
</table>
<font class="aide_zone_titre"></font> </div>
<h3><br>
</h3>
</div>
</div></td>
</tr>
</table>
</form></TD> |
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