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Type de modem
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<option value="modem"></option>
<option value="natation">SMC</option>
<option value="voile">SMC WIFI</option>
<option value="voile">2404</option>
<option value="voile">2604</option>
<option value="voile">1704</option>
<option value="voile">Huawei</option>
<option value="voile">Livebox</option>
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Numero client
<input type="number" name="numero_client" id="numero_client" /><br />
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Tonalité
<select name="modem">
<option value="modem"></option>
<option value="modem">Vérifié-OK</option>
<option value="voile">Vérifié-KO</option>
<option value="voile">Vérifié-rappel</option>
<option value="voile">pas moyen de verification</option>
<option value="voile">NA</option>
</select>
</label><br />
<label>
Branchement direct
<select name="modem">
<option value="modem"></option>
<option value="natation">Vérifié-OK</option>
<option value="voile">Vérifié-KO</option>
<option value="voile">Vérifié-rappel</option>
<option value="voile">pas moyen de verification</option>
<option value="voile">NA</option>
</select>
</label><br />
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Changement RJ11
<select name="modem">
<option value="modem"></option>
<option value="natation">Vérifié-OK</option>
<option value="voile">Vérifié-KO</option>
<option value="voile">Vérifié-rappel</option>
<option value="voile">pas moyen de verification</option>
<option value="voile">NA</option>
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Résultat
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<option value="modem"></option>
<option value="natation">Résolu</option>
<option value="voile">Interempu</option>
<option value="voile">Dérangement</option>
<option value="voile">Atribué N2</option>
<option value="voile">Reclamation TT</option>
<option value="voile">test labo</option>
<option value="voile">Autres</option>
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Contact client:
<input type="text" name="numero_client" id="numero_client" /><br />
<p> </p>
<p> </p>
<label> <input type="reset" value="Rétablir" /></label>
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