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| <div id="formulaire_remplir">
<form id="form1" name="form1" method="post" action="envoi.php" enctype="multipart/form-data">
<table width="700" border="0" cellspacing="10">
<caption>
<h1>FORMULAIRE DE DEMANDE D'ÉTUDE</h1>
<h2>Merci de remplir le formulaire ci-dessous pour une étude de carrossage personnalisée</h2>
</caption>
<tr>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td class="titre">CLIENT</td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="soc">Entreprise :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="soc" name="soc" class="champ" type="text" size="25" maxlength="30" value="" /></td>
<td class="droite"><input id="nom" name="nom" class="champ" type="text" size="25" maxlength="30" value="" /></td>
<td class="droite_milieu"><label for="nom">M. ou Mme :</label></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="tel">Téléphone :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="tel" name="tel" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite"><input id="fax" name="fax" class="champ" type="text" size="25" maxlength="12" value="" /></td>
<td class="droite_milieu"> <label for="fax">Fax :</label></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="email">Adresse mail :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="email" name="email" class="champ" type="text" size="25" maxlength="30" value="" /></td>
<td class="droite_milieu"></td>
<td class="droite"></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td class="titre">VEHICULE</td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="vehicule">Véhicule Neuf ou Occasion :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><SELECT name="etat" size="1">
<option selected="selected">Choisissez !</option>
<OPTION>Occasion</OPTION>
<OPTION>Neuf</OPTION>
</SELECT>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="nom_conc">Nom du concessionnaire :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="nom_conc" name="nom_conc" class="champ" type="text" size="25" maxlength="30" value="" /></td>
<td class="droite"><input id="interloc" name="interloc" class="champ" type="text" size="25" maxlength="30" value="" /></td>
<td class="droite_milieu"><label for="interloc">Interlocuteur/Interlocutrice :</label></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="tel_conc">Téléphone :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="tel_conc" name="tel_conc" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="marque">Marque :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><SELECT name="marque" size="1">
<OPTION>RENAULT</OPTION>
<OPTION>MERCEDES</OPTION>
<OPTION>MAN</OPTION>
<OPTION>IVECO</OPTION>
<OPTION>DAF</OPTION>
<OPTION>VOLVO</OPTION>
<OPTION>SCANIA</OPTION>
</SELECT>
</td>
<td class="droite"><input id="autre" name="autre" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite_milieu"><label for="autre">Autre :</label></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="app_com">Appellation commerciale :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="app_com" name="app_com" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="carro">Carrosserie :</label></td>
<td class="gauche_milieu">
<SELECT name="carro" size="1" onChange=" change(this.value,'coucou1')">
<option selected="selected">Choisissez !</option>
<OPTION value="fg">4x2</OPTION>
<OPTION value="fh">6x4</OPTION>
<OPTION value="fi">8x4</OPTION>
</SELECT>
</td>
<td class="droite"><input id="geo" name="geo" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite_milieu"><label for="geo">Données géométriques :</label></td>
</tr>
<tr>
<td><img id ='coucou1' src ='d4g.jpg'></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="cote1">A</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="cote1" name="cote1" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite"><input id="cote3" name="cote3" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite_milieu"><label for="cote3">C</label></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="cote2">B</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="cote2" name="cote2" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite"><input id="cote4" name="cote4" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite_milieu"><label for="cote4">D</label></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="type_cabine">Type de cabine :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><INPUT type="checkbox" name="choix1" value="1"><img src="images/cabine_blanche.jpg" border="0"/></td>
<td class="droite_milieu"><INPUT type="checkbox" name="choix3" value="3">Autre</td>
<td class="droite"><INPUT type="checkbox" name="choix2" value="2"><img src="images/cabine_bleu.jpg" border="0"/></td>
</tr>
<tr>
<td>Poids du véhicule :</td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="poid_avant"> A l'avant :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="poid_avant" name="poid_avant" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite_milieu"><input id="poid_arriere" name="poid_arriere" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite"><label for="poid_arriere">A l'arrière :</label></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="poid_total">Total :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="poid_total" name="poid_total" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Charge MINI sur essieux :</td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="charge_mini_avant"> A l'avant :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="charge_mini_avant" name="charge_mini_avant" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite_milieu"><input id="charge_mini_arriere" name="charge_mini_arriere" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite"><label for="charge_mini_arriere">A l'arrière :</label></td>
</tr>
<tr>
<td>Charge MAXI sur essieux :</td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="charge_maxi_avant"> A l'avant :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="charge_maxi_avant" name="charge_maxi_avant" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite_milieu"><input id="charge_maxi_arriere" name="charge_maxi_arriere" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite"><label for="charge_maxi_arriere">A l'arrière :</label></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td class="titre">MALXEUR</td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="malxeur_marque">Marque :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><SELECT name="malxeur_marque" size="1">
<option selected="selected">Choisissez !</option>
<OPTION>LIEBHERR</OPTION>
<OPTION>STETTER</OPTION>
<OPTION>CIFA</OPTION>
<OPTION>INTERMIX</OPTION>
<OPTION>BARYVAL</OPTION>
<OPTION>IMER</OPTION>
</SELECT>
</td>
<td class="droite_milieu"><input id="malxeur_marque_autre" name="malxeur_marque_autre" class="champ" type="text" size="25" maxlength="10" value="" /></td>
<td class="droite"><label for="malxeur_marque_autre"> Autre :</label></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="capacite">Capacité :</label></td>
<td class="gauche_milieu"><SELECT name="capacite" size="1">
<option selected="selected">Choisissez !</option>
<OPTION>7 m3</OPTION>
<OPTION>8 m3</OPTION>
<OPTION>9 m3</OPTION>
<OPTION>10 m3</OPTION>
<OPTION>11 m3</OPTION>
<OPTION>12 m3</OPTION>
<OPTION>à déterminer par nos soins</OPTION>
</SELECT>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="reserve_eau">Réserve d'eau : (en litre)</label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="reserve_eau" name="reserve_eau" class="champ" type="text" size="25" maxlength="3" value="" /></td>
<td class="droite_milieu">(Pour T3D16 et T3D12, maximum 500 litres)</td>
<td class="droite"></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="app_commerc">Appellation commerciale : </label></td>
<td class="gauche_milieu"><input id="app_commerc" name="app_commerc" class="champ" type="text" size="25" maxlength="30" value="" /></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td class="titre">TAPIS</td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="type_tapis">Type de tapis : </label></td>
<td class="gauche_milieu">
<SELECT name="type_tapis" size="1" onChange=" change(this.value,'coucou2')">
<option selected="selected">Choisissez !</option>
<OPTION value="fj">TD16.5</OPTION>
<OPTION value="fk">TS15</OPTION>
<OPTION value="fl">TS13.2</OPTION>
<OPTION value="fm">TS13</OPTION>
<OPTION value="fn">PG12</OPTION>
<OPTION value="fo">PR12</OPTION>
<OPTION value="fp">AL12</OPTION>
<OPTION value="fq">AL8</OPTION>
</SELECT></td>
</tr>
<tr>
<td><img id ='coucou2' src ='d4g.jpg'></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="montage_tapis">Montage tapis : </label></td>
<td class="gauche_milieu"><SELECT name="montage_tapis" size="1">
<option selected="selected">Choisissez !</option>
<OPTION>A gauche (côté conducteur)</OPTION>
<OPTION>A droite (côté passager)</OPTION>
</SELECT></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="option_amovible">Option amovible : </label></td>
<td class="gauche_milieu"><SELECT name="option_amovible" size="1" onChange=" change(this.value,'coucou3')">
<option selected="selected">Choisissez !</option>
<OPTION value="fr">Non équipé</OPTION>
<OPTION value="fs">Équipé</OPTION>
</SELECT></td>
</tr>
<tr>
<td><img id ='coucou3' src ='d4g.jpg'></td>
</tr>
<tr>
<td class="gauche"><label for="option_laveur">Option laveur haute pression : </label></td>
<td class="gauche_milieu"><SELECT name="option_laveur" size="1" onChange=" change(this.value,'coucou4')">
<option selected="selected">Choisissez !</option>
<OPTION value="ft">Non équipé</OPTION>
<OPTION value="fu">Équipé</OPTION>
</SELECT></td>
</tr>
<tr>
<td><img id ='coucou4' src ='d4g.jpg'></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td class="titre">REMARQUE</td>
</tr>
<tr>
<td> <textarea class="itextarea" name="message" id="Message" col="30" rows="15"></textarea> </td>
</tr>
<tr>
<td class="texte_formulaire"><p>Vous pouvez télécharger notre feuille de préconisation porteur / malaxeur en cliquant <a href="#">ici</a>
Si vous possédez le barré rouge de votre véhicule, merci de nous le transférer par fax au<br/>
"Merci du temps consacré à répondre à ce questionnaire.
La précision des éléments indiqués est la garantie d'une étude de carrossage optimisée.
Une réponse vous sera transmise sous 48 heures en moyenne."</p></td>
</tr>
<tr>
<td><input class="bnt_envmess" size="25" type="submit" value="Envoyer" name="envoyer" onClick="test_email()" /></td>
</tr>
</table>
</form>
</div> |
fichier php de récupération des données d'un formulaire
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