1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
| <HTML><HEAD><TITLE> bulletin d'inscription la rando </TITLE>
<SCRIPT LANGUAGE="JavaScript">
function Envoyer(f) {
f.submit();
}
</SCRIPT>
</HEAD>
<BODY text="#000000" bgcolor="#FFFFFF" alink="#FF8C00" link="#FF8C00" vlink="#FF8C00">
<FONT FACE="Arial" SIZE='-1' COLOR="#000000">
<TABLE><TR><TD><FONT SIZE="-1" COLOR="#000000">
<BODY bgcolor="#FFFFFF">
<FONT FACE="Arial" SIZE='-1' COLOR="#000000">
<FORM action="mailto:dumontjo@hotmail.fr?subject=inscription pour la rando" name="envoi" METHOD=POST ENCTYPE="text/plain">
<CENTER><BIG><B>BULLETIN D'INSCRIPTION</B></BIG></CENTER>
<BR>
<CENTER><INPUT type="checkbox" name="je m'engage pour la rando">Je M'engage pour LA RANDO</CENTER>
<BR>
<CENTER><TABLE border=1><TR><TD><FONT face="arial" size=2 color="navy"></CENTER>
<FONT FACE="Arial" SIZE='-1' COLOR="#000000">
<FORM METHOD=GET ACTION="/cgi-bin/mailer">
<TABLE>
<BR>
<TR>
<FONT SIZE="2" color="#000000">* Nom :</FONT>
<INPUT NAME="NOM" SIZE=25 MAXLENGTH=50>
<FONT SIZE="2" color="#000000">* Prénom :</FONT>
<INPUT NAME="prenom" SIZE=25 MAXLENGTH=50>
</TR>
<BR><BR>
<TR>
<FONT SIZE="2" color="#000000">* Adresse :</FONT><BR>
<TEXTAREA name="Adresse" cols="40" rows="2"></TEXTAREA><BR>
</TR>
<BR>
<TR>
<FONT SIZE="2" color="#000000">* Code Postal :</FONT>
<INPUT NAME="Code Postal" SIZE=3 MAXLENGTH=5>
<FONT SIZE="2" color="#000000">Ville :</FONT>
<INPUT NAME="Ville" SIZE=25 MAXLENGTH=50>
</TR>
<BR><BR>
* Entrez votre Date de naissance au format JJ/MM/AAAA : <INPUT type="text" name="Date de naissance">
<BR>
<BR>
* sexe : <INPUT type="radio" name="sexe" value="homme" checked>Homme -
<INPUT type="radio" name="sexe" value="femme">Femme <BR>
<BR>
<BR>
<TR>
<FONT SIZE="2" color="#000000">* LICENCE :</FONT>
<INPUT NAME="LICENCE" SIZE=25 MAXLENGTH=50> <font color="#fe0000">*</font>
</TR>
<BR><BR>
<TR>
<font color="#fe0000">*</font> Non Licencié <BR>
(sous piece joint) Joindre obligatoirement un certificat médical de moins de 3 mois
</TR>
<BR>
<BR>
<TR>
<FONT SIZE="2" color="#000000">* N° de Licence autre fédé :</FONT>
<INPUT NAME="N de Licence autre fede" SIZE=14 MAXLENGTH=15>
</TR>
<BR>
<BR>
<TR>
<FONT SIZE="2" color="#000000">* N° de Licence :</FONT>
<INPUT NAME="N de Licence" SIZE=14 MAXLENGTH=15>
</TR>
<BR>
<BR>
<TR>
<FONT SIZE="2" color="#000000">* RANDONNEE :</FONT>
<SELECT name="RANDONNEE" size=1>
<OPTION value="18 km">18 km</OPTION>
<OPTION value="30 km">30 km</OPTION>
<OPTION value="55 km">55 km</OPTION>
</SELECT>
</TR>
<BR>
<BR>
<TR>
<FONT SIZE="2" color="#000000">* Club :</FONT>
<INPUT NAME="Club" SIZE=35 MAXLENGTH=50>
</TR>
<BR>
<BR>
<TR>
<FONT SIZE="2" color="#000000">* TEL :</FONT>
<INPUT NAME="TEL" SIZE=8 MAXLENGTH=10>
</TR>
<BR>
<BR>
<TR>
<FONT SIZE="2" color="#000000">* Email :</FONT>
<INPUT NAME="Email" SIZE=30 MAXLENGTH=50>
</TR>
<BR>
<BR>
inscription gratuite - de 14 ans <BR>
5 e (licencié FFC) inscription 6e (non licencié) <BR>
<BR>
<BR>
</TABLE>
<INPUT TYPE=submit VALUE="Envoyer"Envoyer(this.form)"><BR><BR>
</FORM>
</FONT></TD></TR></TABLE>
</FONT></BODY></HTML> |
Partager