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| <!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" />
<link href="design_corps.css" rel="stylesheet" type="text/css" />
<style type="text/css">
input, textarea
{
font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
}
input:focus, textarea:focus /
{
background-color: #FFFF99;
}
label
{
color: blue;
}
legend
{
font-family: Arial, "Arial Black", Georgia, "Times New Roman", Times, serif;
color: #FF9933;
font-weight: bold;
}
fieldset
{
margin-bottom: 15px;
padding: 10px;
background-color: #FFFFFF;
}
</style>
<title>formulaire</title>
</head>
<body>
<?php include("menu.php"); ?>
<div id="corps">
<?php
error_reporting(E_ALL);
if (isset($_POST["envoyer"])){
$etat = "erreur";
if (empty($_POST["nom"])) {
$erreur="Vous n'avez pas entré votre nom...";
}
elseif (empty($_POST["prenom"])) {
$erreur="Vous n'avez pas entré votre prenom...";
}
elseif (empty($_POST["adresse"])) {
$erreur="Vous n'avez pas entré; votr adresse...";
}
elseif (empty($_POST["code_postal"])) {
$erreur="Vous n'avez pas entré votre code postal...";
}
elseif (empty($_POST["ville"])) {
$erreur="Vous n'avez pas entré votre ville...";
}
elseif (empty($_POST["telephone"])) {
$erreur="Vous n'avez pas entré; votre téléphone...";
}
elseif (empty($_POST["email"])) {
$erreur="Nous avons besoin de votre e-mail pour vous répondre...";
}
elseif (!eregi("^[0-9a-z]([-_.]?[0-9a-z])*@[0-9a-z]([-.]?[0-9a-z])*\.[a-z]{2,4}$",$_POST["email"])){
$erreur="Votre adresse e-mail n'est pas valide...";
}
else {
$etat="ok";
}
}
else {
$etat="attente";
}
if ($etat!="ok"){
if ($etat=="erreur"){
echo "<span style=\"color:red\">".$erreur."</span><br /><br />\n";
}
?>
<form method="post" action="formulaire4.php"/>
<fieldset>
<h1>Demande d'information</h1>
<p> Les renseignements que nous vous demandons servent a mieux vous répondre.
Nous vous donnerons le plus rapidement possible les informations sur nos produits les mieux adaptés a votre personne.
Vos coordonnées sont confidentielles et ne seront transmisent a personne. Elles servent uniquement a entrer en contact avec vous.
Par une simple demande de votre part, nous les retirerons de notre fichier</p>
<h2> Ne remplisssez ce formulaire que si vous etes serieusement interessé(e).</h2>
<p>
<input type="radio" name="identification" value="madame" id="madame" checked="checked" /> <label for="madame">Madame</label>
<input type="radio" name="identification" value="mademoiselle" id="mademoiselle" /> <label for="mademoiselle">Mademoiselle</label>
<input type="radio" name="identification" value="monsieur" id="monsieur" /> <label for="monsieur">Monsieur</label>
<br />
<label for="nom">Nom:</label> <input type="text" size="40" name="nom" id="nom" value="<?php
if (!empty($_POST["nom"])) {
echo htmlspecialchars($_POST["nom"],ENT_QUOTES);
}
?>"/><br /><br />
<label for="prenom">Prénom:</label><input type="text" size="40" name="prenom" id="prenom" value="<?php
if (!empty($_POST["prenom"])) {
echo htmlspecialchars($_POST["prenom"],ENT_QUOTES);
}
?>" /><br /><br />
<label for="adresse">Adresse:</label><input type="text" size="40" name="adresse" id="adresse" value="<?php
if (!empty($_POST["adresse"])) {
echo htmlspecialchars($_POST["adresse"],ENT_QUOTES);
}
?>" /><br /><br />
<label for="code_postal">Code postal:</label> <input type="text" size="15" name="code_postal" id="code_postal" value="<?php
if (!empty($_POST["code_postal"])) {
echo htmlspecialchars($_POST["code_postal"],ENT_QUOTES);
}
?>" /><br /><br />
<label for="ville">Ville:</label><input type="text" size="40" name="ville" id="ville" value="<?php
if (!empty($_POST["ville"])) {
echo htmlspecialchars($_POST["ville"],ENT_QUOTES);
}
?>" /><br /><br />
<label for="pays">pays:</label>
<select name="pays" id="pays">
<option value="france">France</option>
<option value="belgique">Belgique</option>
<option value="luxembourg">Luxembourg</option>
<option value="suisse">Suisse</option>
<option value="italie">Italie</option>
<option value="espagne">Espagne</option>
<option value="royaume-uni">Royaume-uni</option>
</select>
<br /><br />
<label for="telephone">Téléphone:</label> <input type="text" size="25" name="telephone" id="telephone" value="<?php
if (!empty($_POST["telephone"])) {
echo htmlspecialchars($_POST["telephone"],ENT_QUOTES);
}
?>" /><br /><br />
<label for="contact_par">je souhaite etre contacté par:</label>
<select name="contact_par" id="contact_par">
<option value="telephone">Téléphone</option>
<option value="email">Email</option>
<option value="courrier">Courrier</option>
</select>
<br /><br />
<label for="email">Email:</label> <!-- Intitulé du champ e-mail -->
<input type="text" size="40" name="email" id="email" value="<?php
if (!empty($_POST["email"])) {
echo htmlspecialchars($_POST["email"],ENT_QUOTES);
}
?>" />
<br /><br />
<label for="contact">je préfere etre contacté:</label>
<select name="contact" id="contact">
<option value="matin">matin</option>
<option value="midi">midi</option>
<option value="soir">soir</option>
<option value="repas">heure de repas</option>
</select>
<br /><br />
<label for="naissance">Date de naissance:</label>
<select name="jour" id="jour">
<option value="01">01</option>
<option value="02">02</option>
<option value="03">03</option>
<option value="04">04</option>
<option value="05">05</option>
<option value="06">06</option>
<option value="07">07</option>
<option value="08">08</option>
<option value="09">09</option>
<option value="10">10</option>
<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
<option value="13">13</option>
<option value="14">14</option>
<option value="15">15</option>
<option value="16">16</option>
<option value="17">17</option>
<option value="18">18</option>
<option value="19">19</option>
<option value="20">20</option>
<option value="21">21</option>
<option value="22">22</option>
<option value="23">23</option>
<option value="24">24</option>
<option value="25">25</option>
<option value="26">26</option>
<option value="27">27</option>
<option value="28">28</option>
<option value="29">29</option>
<option value="30">30</option>
<option value="31">31</option>
</select>
<select name="mois" id="mois">
<option value="janvier">janvier</option>
<option value="fevrier">février</option>
<option value="mars">mars</option>
<option value="avril">avril</option>
<option value="mai">mai</option>
<option value="juin">juin</option>
<option value="juillet">juillet</option>
<option value="aout">aout</option>
<option value="septembre">septembre</option>
<option value="octobre">octobre</option>
<option value="novembre">novembre</option>
<option value="decembre">décembre</option>
</select>
<select name="annee" id="annee">
<option value="1992">1992</option>
<option value="1991">1991</option>
<option value="1990">1990</option>
<option value="1989">1989</option>
<option value="1988">1988</option>
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<option value="1986">1986</option>
<option value="1985">1985</option>
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<option value="1979">1979</option>
<option value="1978">1978</option>
<option value="1977">1977</option>
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<option value="1959">1959</option>
<option value="1958">1958</option>
<option value="1957">1957</option>
<option value="1956">1956</option>
<option value="1955">1955</option>
<option value="1954">1954</option>
<option value="1953">1953</option>
<option value="1952">1952</option>
</select>
<br /><br />
<label for="pays">vous etes plutot:</label>
<input type="radio" name="sucre_sel" value="sucre" id="sucre" checked="checked" /> <label for="sucre">Sucré</label>
<input type="radio" name="sucre_sel" value="sale" id="sale" /> <label for="sale">Salé</label>
<br />
<br />
<label for="profession">Profession:</label> <input name="profession"/><br />
<label for="q1">dites nous si vous avez fait des régimes,lesquels? et les résultats que vous avez obtenu.:</label><br />
<textarea name="message1" rows="8" cols="45">
dites nous si vous avez fait des régimes,lesquels? et les résultats que vous avez obtenu.
</textarea>
<br /><br />
<label for="q2">Votre courrier, vos réflexions ou questions.:</label><br />
<textarea name="message2" rows="8" cols="45">
Votre courrier, vos réflexions ou questions.
</textarea><br /><br />
<input type="submit" name="envoyer" value="Envoyer" /><input type="reset" name="reset" value="recommencer" />
</p>
</fieldset>
</form>
<?php
}
else {
$identification =$_POST["identification"];
$nom =$_POST["nom"];
$prenom =$_POST["prenom"];
$adresse =$_POST["adresse"];
$code_postal =$_POST["code_postal"];
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$contact_par =$_POST["contact_par"];
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$sucre_sel =$_POST["sucre_sel"];
$profession =$_POST["profession"];
$message1 =$_POST["message1"];
$message2 =$_POST["message2"];
$mon_email = "aiolive007@gmail.com";
$mon_pseudo = "olivier";
$sujet = "demande d'informations";
$msg_pour_moi = "- Son nom : $nom \n
- son prenom : $prenom \n
- son adresse : $adresse \n
- son code postal : $code_postal \n
- sa ville : $ville \n
- veut etre contacté : $contact \n
- veut etre contacté par : $contact_par \n
- jour de naissance : $jour \n
- mois de naissance : $mois \n
- année de naissance : $annee \n
- est plutot : $sucre_sel \n
- Sa profession : $profession \n
- message 1 : $message1 \n
- message 2 : $message2 \n\n";
}
if (@mail($email, $sujet, $msg_pour_moi) ){
echo "Votre message a été envoyé, .<br /><br />\n";
echo "<a href=\"accueil.php\">Retour</a></p>\n";
}
else {
echo "Un problème s'est produit lors de l'envoi du message.\n";
echo "<a href=\"formulaire4.php\">Réessayez...</a></p>\n";
}
?>
</div>
<?php include("pied_de_page.php"); ?>
</body>
</html> |
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