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/*@ sourceURL=RV-2017-2.css */
html {
margin:0;
padding:0;
background: url(https://caninsansfamille.worldlite.fr/fond-en-bois-naturel.jpg) no-repeat center fixed;
-webkit-background-size: cover; /* pour anciens Chrome et Safari */
background-size: cover; /* version standardisée */
}
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textarea:required {
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}
.center-block {
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}
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}
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font-family: Courgette;
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text-shadow: 3px 3px 3px #ABCFFD;
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}
h6 {
font-family: Courgette;
font-size: 18px;
margin-bottom: 30px;
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text-align:center;
}
h6 a {
color: #333;
text-decoration: none;
}
h8 {
font-family: Courgette;
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}
p {
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color: #000;
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}
a {
color: #FFFF00;
text-decoration: none;
}
.contact {
padding: 50px 20px 50px 20px;
margin: 45px 0px 45px 0px;
}
*{
box-sizing: border-box;
}
/*---zone formulaire---*/
input[type=text], select, textarea {
width: 100%;
padding: 12px;
border: 1px solid #bbd2e1;
border-radius: 4px;
resize: vertical;
}
input[type=email], select, textarea {
width: 100%;
padding: 12px;
border: 1px solid #bbd2e1;
border-radius: 4px;
resize: vertical;
}
input[type=tel], select, textarea {
width: 100%;
padding: 12px;
border: 1px solid #bbd2e1;
border-radius: 4px;
resize: vertical;
}
input[type=objet], select, textarea {
width: 100%;
padding: 12px;
border: 1px solid #bbd2e1;
border-radius: 4px;
resize: vertical;
}
label {
padding: 12px 12px 12px 12px;
display: inline-block;
font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
font-size: 90%;
font-weight: bold;
font-style: italic;
color: #E73E01; /*test couleur question*/
}
legend {
font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
font-size: 130%;
font-weight: bold;
color: #FFFF00;
}
input[type=submit] {
width: 50%;
background-color: #318ce7;
font-size: 24px;
font-style: italic;
color: #000;
margin-top: 10px;
cursor: pointer;
padding: 20px;
border: 4px solid #ccc;
border-radius: 4px;
resize: vertical;
}
.container {
border-radius: 6px;
background-color: #ABCFFD ;
padding:10px;
}
/* Clear floats after the columns */
.row:after {
content: "";
display: table;
clear: both;
}
/* Responsive layout - when the screen is less than 600px wide, make the two columns stack on top of each other instead of next to each other */
@media screen and (max-width: 600px) {
.col-25, .col-75, input[type=submit] {
width: 98%;
margin-top: 0;
}
}
/* Disposition tablette : 481px sur 768px. Hérite des styles de : Disposition mobile */
@media screen and (min-width: 481px) {
h1 {
font: 24px/50px "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif;
}
</style>
<?php
if( empty($_POST['option']) ) // aucune case 'option' cochée
{
$err[] = 'Vous devez cocher au moins une case';
}
$varTexteArea= str_replace('\n', '<br />', nl2br($_POST['textArea'])); /* retour à la ligne dans un textarea */
$msg = "";
use PHPMailer\PHPMailer\PHPMailer;
include_once "PHPMailer/PHPMailer.php";
include_once "PHPMailer/Exception.php";
include_once "PHPMailer/SMTP.php";
// TRAITEMENT du FORMULAIRE
// on teste si le formulaire a été soumis
//for ($i=0;$i<count($_POST['option']);$i++)
//{
//$option = $_POST['option'][$i];
//$msg .= "Question".$i."_option : ".$option."\n\n";
//}
if (isset($_POST['submit'])) {
$subject = $_POST['subject'];
$civilite = $_POST['civilite'];
$nom = $_POST['nom'];
$prenom = $_POST['prenom'];
$naissance = $_POST['naissance'];
$adresse = $_POST['adresse'];
$cp = $_POST['cp'];
$ville = $_POST['ville'];
$telephonef = $_POST['telephonef'];
$telp = $_POST['telp'];
$email = $_POST['email'];
$profession = $_POST['profession'];
$residence = $_POST['residence'];
$optionautre = $_POST['optionautre'];
$message = $_POST['message'];
$a = $_POST['a'];
$le = $_POST['le'];
$Signature = $_POST['Signature'];
$mail = new PHPMailer(true);
//if we want to send via SMTP
$mail->Host = "smtp.gmail.com";
//$mail->isSMTP();
$mail->SMTPAuth = true;
$mail->Username = "********@gmail.com";
$mail->Password = "*************";
$mail->SMTPSecure = "ssl"; //TLS
$mail->Port = 465; //587
$mail->addAddress('*****@gmail.com');
$mail->CharSet = 'UTF-8';
$mail->setFrom('****************'); // Personnaliser l'envoyeur
$mail->Subject = "Questionnaire pour l'adoption de $subject";
// $mail->addCC('email');// a testé si on le reçois
$mail->isHTML(true);
$mail->body = "";
$mail->Body .=":<b>";
$mail->Body .='<u>Nom de l?animal choisi</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$subject."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
$mail->Body .='<u>Nom Prénom</u> :<p style="color:#FF0000";> '.$civilite.' '.$nom.' '.$prenom. "</p>\r\n";
$mail->Body .='<u>Date de naissance</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$naissance."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='<u>Adresse </u>:<p style="color:#FF0000";> '.$adresse.' '.$cp.' '.$ville. "</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='<u>telephone fixe</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$telephonef."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='<u>telephone portable</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$telp."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='<u>Adresse Email</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$email."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
$mail->Body .='<u>Professions des Membres de la Famille</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$profession."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
$mail->Body .='<u>Type de résidence</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$residence."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='Lors d\'une absence (Vacances, longues journées de travail, nuit), qui prendra soin de votre animal ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'."\r\n\r\n";
foreach($_POST['option'] as $pres ){
$mail->Body .= $pres."\n";
}
$mail->Body .="</p>";
$mail->Body .='<u>Autre</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$optionautre."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='</p><u>Commentaires</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$message."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
$mail->Body .='</p><u>Fait à</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$a."</p>\r\n";
$mail->Body .='</p><u>Le</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$le."</p>\r\n";
$mail->Body .='</p><u>signature précédée de la mention « lu et approuvé » </u>:<p style="color:#FF0000";>'.$Signature."</p><b>\r\n";
//$mail->addAttachment($file);
if ($mail->send())
$msg = "<h4>Merci d'avoir remplis le questionnaire.</h4><br/><h4>Nous vous contacterons,<br/>après étude de celui-çi.</h4><br/><br/><br/><br/><br/>";
else
$msg = "<h2>Veuillez réessayer!</h2>";
}
?>
<!doctype html>
<html lang="fr">
<head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8">
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<title>QUESTIONNAIRE POUR ADOPTION</title>
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</INPUT>
<div class="col-sm">
<center> <img src="https://caninsansfamille.worldlite.fr/PHPMailer/images/LOGO-OFFICIEL.png"height="20%" width="20%"><br><br> </center>
<?php if ($msg != "") echo "$msg<br><br>"; ?>
<form method="post" action="<?php echo $_SERVER['PHP_SELF']?>">
<legend><h3><u>QUESTIONNAIRE D'ADOPTION :</u></h3></legend> <br> <br>
<section>
<div class="row">
<div class="container">
<div class= "row">
<div class="col-sm">
<label for="subject"><p><u>Nom de l'animal que vous aimeriez adopter</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="subject" name="subject" placeholder="" required="" type="text"><br/>
<h6 style="border:2px solid Violet;">Nous attirons votre attention sur le fait que d'autres dossiers sont peut-être en cours pour l'animal que vous avez choisi et que rien ne garantit que ce dernier ne soit pas réservé avant que votre propre dossier ne soit traité...<br/>
Merci de votre compréhension.</h6><br/>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="civilite"><br/><p><u>Civilité</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input type="radio" name="civilite" required value="Monsieur" id="Monsieur" /><label for="Monsieur">Monsieur</label></input>
<input type="radio" name="civilite" required value="Madame" id="Madame" /><label for="Madame">Madame</label></input>
<input type="radio" name="civilite" required value="Mademoiselle" id="Mademoiselle" /><label for="Mademoiselle">Mademoiselle</label></input>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="nom"><p><u>Nom</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="nom" name="nom" placeholder="" required="" type="text">
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="prenom"><p><u>Prénom</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="prenom" name="prenom" placeholder="" required="" type="text">
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="naissance"> <p><u>Date de naissance</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="naissance" name="naissance" placeholder="" required="" type="text">
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="adresse"><p> <u>Adresse</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="adresse" name="adresse" placeholder="" required="" type="text">
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="cp"><p> <u>Code postal</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="cp" name="cp" placeholder="" required="" type="text">
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="ville"><p> <u>Ville</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="ville" name="ville" placeholder="" required="" type="text">
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="telephone"><p> <u>Téléphones fixe et mobile</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="telephone" name="telephone" placeholder="0000000000 et 060000000" required="" type="text">
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="email"><p> <u>Adresse Email</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="email" name="email" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm">
<label for="profession"><p> <u>Professions des Membres de la Famille</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<textarea id="profession" name="profession" placeholder="Profession 1,
Profession 2
Vous pouvez faire une entrée entre chaque réponse..." required="" style="height:120px"></textarea><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-2">
<label for="residence"><p><u>Type de résidence</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<br>
<input type="radio" name="residence" required value="Une maison" id="Une maison"/><label for="Une maison">Une maison</label></input>
<input type="radio" name="residence" required value="Un appartement" id="Un appartement"/><label for="Un appartement">Un appartement</label></input><br>
<input type="radio" name="residence" required value="Une ferme" id="Une ferme"/><label for="Une ferme">Une ferme</label></input>
<input type="radio" name="residence" required value="Autre" id="Autre01"/><label for="Autre01">Autre</label></input>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="residenceautre"><p><u>Autre</u> :</p></label>
<input id="residenceautre" name="residenceautre" placeholder="" type="text">
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="etage"><p><u>Un appartement (étages)</u> :</p></label>
<input id="etage" name="etage" placeholder="..." type="text">
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-2">
<label for="residence02"><p><u>Êtes-vous propriétaire ou locataire du logement ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<br>
<input type="radio" name="residence02" required value="Locataire" id="Locataire"/><label for="Locataire">Locataire</label></input>
<input type="radio" name="residence02" required value="Propriétaire" id="propriétaire"/><label for="propriétaire">Propriétaire</label></input>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="permission"><p><u>Si vous êtes locataire, avez-vous la permission d'avoir un chien/chat/Nacs ?</u> :</p></label>
<br>
<input type="radio" name="permission" value="Oui" id="Oui1"/><label for="Oui1">Oui</label>
<input type="radio" name="permission" value="Non" id="Non1"/><label for="Non1">Non</label>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="temps"><p><u>Depuis combien de temps vivez-vous à cette adresse ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="temps" name="temps" placeholder="" required="" type="text"><br>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="demenager"><p><u>Planifiez-vous de déménager prochainement ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<br>
<input type="radio" name="demenager" required value="Oui" id="Oui2"/><label for="Oui2">Oui</label></input>
<input type="radio" name="demenager" required value="Non" id="Non2"/><label for="Non2">Non</label></input>
</div>
</div>
<div class="container">
<label for="quand"><p><u>Si oui, quand ?</u> :</p></label>
<input id="quand" name="quand" placeholder="" type="text">
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-2">
<label for="Nombreadultes"><p><u>Nombre d'adultes à la maison</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input type="radio" name="Nombreadultes" required value="1" id="1" /><label for="1">1</label></input>
<input type="radio" name="Nombreadultes" required value="2" id="2" /><label for="2">2</label></input>
<input type="radio" name="Nombreadultes" required value="3" id="3" /><label for="3">3</label></input>
<input type="radio" name="Nombreadultes" required value="4" id="4" /><label for="4">4</label></input>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="adultes"><p><u>Préciser les âges</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="adultes" name="adultes" placeholder="Exemple: 20ans, 25ans , 30ans" required="" type="text">
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="Nombreenfants"><p><u>Nombre d'enfants à la maison</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input type="radio" name="Nombreenfants" required value="0" id="0" /><label for="0">0</label></input>
<input type="radio" name="Nombreenfants" required value="1" id="1" /><label for="1">1</label></input>
<input type="radio" name="Nombreenfants" required value="2" id="2" /><label for="2">2</label></input>
<input type="radio" name="Nombreenfants" required value="3" id="3" /><label for="3">3</label></input>
<input type="radio" name="Nombreenfants" required value="4" id="4" /><label for="4">4</label></input>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="enfants"><p><u>Préciser les âges</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="enfants" name="enfants" placeholder="Exemple: 5ans, 10ans , 15ans" type="text"><br></div>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm">
<label for="asthme"><p><u>Est-ce qu'un occupant de la maison souffre d'allergies ou d'asthme ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<br>
<input type="radio" name="asthme" required value="Oui" id="Oui3"/><label for="Oui3">Oui</label></input>
<input type="radio" name="asthme" required value="Non" id="Non3"/><label for="Non3">Non</label></input>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="devient"><p><u>Si un occupant de la maison devient allergique à votre animal que feriez-vous ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="devient" name="devient" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm">
<label for="refuge"><p><u>Avez-vous déjà adopté un animal dans un refuge ou une association par le passé ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<br>
<input type="radio" name="refuge" required value="Oui" id="Oui4"/><label for="Oui4">Oui</label></input>
<input type="radio" name="refuge" required value="Non" id="Non4"/><label for="Non4">Non</label></input>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="refuge2"><p><u>Si oui, où (nom et ville) ?</u> :</p></label>
<input id="refuge2" name="refuge2" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="laisse"><p><u>Avez-vous déjà laissé un animal dans un refuge ou une association avant ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input type="radio" name="laisse" required value="Oui" id="Oui5"/><label for="Oui5">Oui</label></input>
<input type="radio" name="laisse" required value="Non" id="Non5"/><label for="Non5">Non</label></input>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="ou"><p><u>Si oui, où (nom et ville) ?</u> :</p></label>
<input id="ou" name="ou" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="circonstances"><p><u>En quelles circonstances ?</u> :</p></label>
<input id="circonstances" name="circonstances" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm">
<label for="Liste"><p><u>Dresser une liste des animaux que vous avez eu depuis cinq ans en incluant ceux que vous avez actuellement </u>:<br /> <br />Type / Race / Espèce ? Âge ? Sexe ? Pucé(e) ? Stérilisée/Castré ? Vacciné(e) (Noter si l'animal est decedé) ? :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<textarea id="Liste" name="Liste" placeholder="Labrador de 2 ans, mâle castré vaccin à jour
1 chat femelle stérilisée de 3ans vaccin à jour et pucée etc.
Vous pouvez faire une entrée entre chaque réponse..." required="" style="height:120px"></textarea><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="veterinaire"><p><u>Nom de votre clinique vétérinaire</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="veterinaire" name="veterinaire" placeholder="" required="" type="text"><br>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="temveterinaire"><p><u>Numéro de téléphone de la clinique vétérinaire</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="temveterinaire" name="temveterinaire" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="Maison"><p><u>Qui, parmi les occupants de votre maison, aura les responsabilités suivantes </u>:<br /> <br />Nourrir, Sortie / Promenade, litière ?<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="Maison" name="Maison" placeholder="" required="" type="text"><br>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="domicile"><p><u>Y a t'il quelqu'un de présent au domicile la journée ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<br>
<input type="radio" name="domicile" required value="Oui" id="Oui6"/><label for="Oui6">Oui</label></input>
<input type="radio" name="domicile" required value="Non" id="Non6"/><label for="Non6">Non</label></input>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="domicile0"><p><u>Si non, combien d'heures ?</u> :</p></label>
<input id="domicile0" name="domicile0" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="option"><p><u>Lors d'une absence (Vacances, longues journées de travail, nuit), qui prendra soin de votre animal ?</u> : <br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label>
<input type="checkbox" name="option[]" id="Agence de gardiennage" value="Agence de gardiennage<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Agence de gardiennage">Agence de gardiennage</label>
<input type="checkbox" name="option[]" id="Chenil" value="Chenil<br/>" onclick='chkcontrol(2)';" /><label for="Chenil">Chenil</label><br>
<input type="checkbox" name="option[]" id="Voisin" value="Voisin<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Voisin">Voisin </label>
<input type="checkbox" name="option[]" id="Famille" value="Famille<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Famille">Famille</label><br>
<input type="checkbox" name="option[]" id="Autre02" value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="Autre02">Autre</label>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="optionautre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>
<input id="optionautre" name="optionautre" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="vivre"><p><u>Un chien ou un chat peut vivre 12 à 20 ans. Etes-vous prêt à vous engager à vivre avec votre animal pour sa vie entière ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input type="radio" name="vivre" required value="Oui" id="Oui7"/><label for="Oui7">Oui</label></input>
<input type="radio" name="vivre" required value="Non" id="Non7"/><label for="Non7">Non</label></input>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="ferezvous"><p><u>Si vous décidez de déménager, que ferez-vous de votre animal ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<br>
<input type="radio" name="ferezvous" value="Garder l'animal" id="Garder l'animal"/><label for="Garder l'animal">Garder l'animal</label>
<input type="radio" name="ferezvous" value="Le donner" id="Le donner"/><label for="Le donner">Le donner</label><br>
<input type="radio" name="ferezvous" value="Le rendre au refuge ou association" id="Le rendre au refuge ou association"/><label for="Le rendre au refuge ou association">Le rendre au refuge ou association</label>
<input type="radio" name="ferezvous" value="Autre" id="Autre03"/><label for="Autre03">Autre</label>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="ferezvous2"><p><u>Si autre</u> :</p></label>
<input id="ferezvous2" name="ferezvous2" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm">
<label for="adoptezvous"><p><u>Pour qui adoptez-vous cet animal ?</u> :</p></label>
<input id="adoptezvous" name="adoptezvous" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="averti"><p><u>Tout le monde à la maison est averti et d'accord avec cette adoption ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<br>
<input type="radio" name="averti" required value="Oui" id="Oui8"/><label for="Oui8">Oui</label></input>
<input type="radio" name="averti" required value="Non" id="Non8"/><label for="Non8">Non</label></input>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm">
<label for="chienchatnacs"><p><u>Pourquoi voulez-vous adopter un chien/chat/nacs ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="chienchatnacs" name="chienchatnacs" placeholder="" required="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm">
<label for="opinion"><p><u>Quelle est votre opinion sur la stérilisation et la castration ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="opinion" name="opinion" placeholder="" required="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="patient"><p><u>Votre animal aura besoin de temps pour s'adapter à votre maison. Serez-vous patient et compréhensif ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="patient" name="patient" placeholder="" required="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="inversement"><p><u>Que ferez-vous si votre animal ne s'entend pas avec celui que vous venez d’adopter (et inversement) ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="inversement" name="inversement" placeholder="" required="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="option2"><p><u>Comment laisserez-vous votre animal à l'extérieur ?</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label>
<input type="checkbox" name="option2[]" id="Libre dehors" value="Libre dehors<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Libre dehors">Libre dehors</label>
<input type="checkbox" name="option2[]" id="Cours clôturée" value="Cours clôturée<br/>" onclick='chkcontrol(2)';" /><label for="Cours clôturée">Cours clôturée</label><br>
<input type="checkbox" name="option2[]" id="Marche en laisse avec vous"value="Marche en laisse avec vous<br/>" onclick='chkcontrol(3)';"/><label for="Marche en laisse avec vous">Marche en laisse avec vous</label>
<input type="checkbox" name="option2[]" id="Enclos extérieur" value="Enclos extérieur<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="Enclos extérieur">Enclos extérieur</label><br>
<input type="checkbox" name="option2[]" id="Attaché à une niche"value="Attaché à une niche<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Attaché à une niche">Attaché à une niche </label>
<input type="checkbox" name="option2[]" id="Autre04" value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(6)';" /><label for="Autre04">Autre</label></input>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="option2autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>
<input id="option2autre" name="option2autre" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="option3"><p><u>Quand vous serez absent, où laisserez-vous votre animal à la maison ?</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label>
<input type="checkbox" name="option3[]" id="Libre dans la maison05" value="Libre dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Libre dans la maison05">Libre dans la maison</label>
<input type="checkbox" name="option3[]" id="Cage dans la maison05" value="Cage dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(2)';"/><label for="Cage dans la maison05">Cage dans la maison</label><br>
<input type="checkbox" name="option3[]" id="Garage/Sous-sol05" value="Garage/Sous-sol<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Garage/Sous-sol05">Garage/Sous-sol </label>
<input type="checkbox" name="option3[]" id="Libre dehors05" value="Libre dehors<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Libre dehors05">Libre dehors</label><br>
<input type="checkbox" name="option3[]" id="En laisse05" value="En laisse<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="En laisse05">En laisse</label>
<input type="checkbox" name="option3[]" id="Cours clôturée05" value="Cours clôturée<br/>" onclick='chkcontrol(6)';" /><label for="Cours clôturée05">Cours clôturée</label> <br>
<input type="checkbox" name="option3[]" id="Attaché à une niche05" value="Attaché à une niche<br/>" onclick='chkcontrol(7)';" /><label for="Attaché à une niche05">Attaché à une niche</label>
<input type="checkbox" name="option3[]" id="Enclos05" value="Enclos<br/>" onclick='chkcontrol(8)';" /><label for="Enclos05">Enclos</label><br>
<input type="checkbox" name="option3[]" id="Autre05" value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(9)';" /><label for="Autre05">Autre</label>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="option3autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>
<input id="option3autre" name="option3autre" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="option4"><p><u>Quand vous serez présent, où laisserez-vous votre animal à la maison ?</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></label>
<input type="checkbox" name="option4[]" id="Libre dans la maison06" value="Libre dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Libre dans la maison06">Libre dans la maison</label>
<input type="checkbox" name="option4[]" id="Cage dans la maison06" value="Cage dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(2)';"/><label for="Cage dans la maison06">Cage dans la maison</label><br>
<input type="checkbox" name="option4[]" id="Garage/Sous-sol06" value="Garage/Sous-sol<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Garage/Sous-sol06">Garage/Sous-sol</label>
<input type="checkbox" name="option4[]" id="Libre dehors06" value="Libre dehors<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Libre dehors06">Libre dehors</label><br>
<input type="checkbox" name="option4[]" id="En laisse06" d value="En laisse<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="En laisse06">En laisse</label>
<input type="checkbox" name="option4[]" id="Cours clôturée06" value="Cours clôturée<br/>" onclick='chkcontrol(6)';" /><label for="Cours clôturée06">Cours clôturée</label><br>
<input type="checkbox" name="option4[]" id="Attaché à une niche06" value="Attaché à une niche<br/>" onclick='chkcontrol(7)';" /><label for="Attaché à une niche06">Attaché à une niche</label>
<input type="checkbox" name="option4[]" id="Enclos06" value="Enclos<br/>" onclick='chkcontrol(8)';" /><label for="Enclos06">Enclos</label><br>
<input type="checkbox" name="option4[]" id="Autre06" value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(9)';" /><label for="Autre06">Autre</label>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="option4autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>
<input id="option4autre" name="option4autre" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="option5"><p><u>Où avez-vous entendu parler de l’association Pattounes D'Or</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label>
<input type="checkbox" name="option5[]" id="Amis" value="Amis<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Amis">Amis</label>
<input type="checkbox" name="option5[]" id="Publicité" value="Publicité<br/>" onclick='chkcontrol(2)';"/><label for="Publicité">Publicité</label><br>
<input type="checkbox" name="option5[]" id="Site internet" value="Site internet<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Site internet">Site internet</label>
<input type="checkbox" name="option5[]" id="Affiche" value="Affiche<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Affiche">Affiche</label><br>
<input type="checkbox" name="option5[]" id="Autre07" value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="Autre07">Autre</label>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="option5autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>
<input id="option5autre" name="option5autre" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="message"><p><u>Commentaires</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<textarea id="message" name="message" placeholder="" required="" style="height:120px" ></textarea><br>
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</div>
</div>
<br>
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<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="a"><p><u>Fait à</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="a" name="a" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="le"><p><u>Le</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="le" name="le" placeholder="" required="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="Signature"><p><u>Signature </u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="Signature" name="Signature" placeholder="Mr et Madame x" required="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
</section>
<br>
<div align="center"><u><h5>Pour votre information :</u><br/><br/>
* une Pré-visite sera effectuée à votre domicile : AVANT L’ADOPTION.<br/><br>
* une Post-visite sera effectuée à votre domicile 6 mois à 1 an : APRES L’ADOPTION<br/> (où avant si nous le jugeons nécessaire).<br/><br/>
Merci de votre compréhension<br/><br>
<u>L’ASSOCIATION Canin Sans Famille</u></h5>
<br>
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