Formulaire de contact en php

**dg-59** · 27/07/2025, 09h30

Bonjour en 2020 j'avais fait un Questionnaire d'adoption avec votre aide et il fonctionner tres bien
mais mon hebergeur a decidé de tout me supprimer, mais le probleme ces que mon dique dur de l'epoque avec la sauvegade a rendu l'ame

je doit recommence
pouvez vous me dire ou j'ai encore fait l'erreur stp

si j'active ceci le formulaire n'apparait pas

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// TRAITEMENT du FORMULAIRE
// on teste si le formulaire a été soumis
//for ($i=0;$i<count($_POST['option']);$i++)
//{
//$option = $_POST['option'][$i];
//$msg .= "Question".$i."_option : ".$option."\n\n";
//}

et si j'envoie le formulaire il s'efface mais n'envoye rien

Page : Questionnaire_d_adoption.php

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<style>
/*@ sourceURL=RV-2017-2.css */
 
html {
 
  margin:0;
  padding:0;
  background: url(https://caninsansfamille.worldlite.fr/fond-en-bois-naturel.jpg) no-repeat center fixed; 
  -webkit-background-size: cover; /* pour anciens Chrome et Safari */
  background-size: cover; /* version standardisée */
}
 
input:required,
textarea:required {
  border-color:  red !important;
}
 
 
 
.center-block {
    width:250px;
    padding:10px;
    background-color:#eceadc;
    color:#ec8007
    }
 
img {
	max-width: 100%;
	height: auto;
	vertical-align: center;
	}
 
h1 {
  font-size: 16px;
font-style: italic;
	color: #000;
  text-align:center;
  }
 
h2 {
	font-size: 20px;
	color: #006;
	text-align: center;
	}
 
h3 {
	font-family: Courgette;
	font-size: 26px;
	margin-bottom: 30px;
	text-shadow: 3px 3px 3px #ABCFFD;
	color: #004;
  text-align:center;
  }
h8 {
font-size: 22px;
  color: #006;
  text-align:center;
  }  
 
 
h4 {
	font-family: Courgette;
	font-size: 25px;
	margin-bottom: 30px;
	text-shadow: 3px 3px 3px #FF0;
	color: #ff0000;
  text-align:center;
  }
h5 {
	font-family: Courgette;
	font-size: 22px;
	margin-bottom: 22px;
	text-shadow: 3px 3px 3px #ABCFFD;
	color: #004;
  text-align:center;
	}
h6	{
	font-family: Courgette;
	font-size: 18px;
	margin-bottom: 30px;
 
	color: #004;
  text-align:center;
 
	}
h6 a {
	color: #333;
	text-decoration: none;
	}
 
h8 {
	font-family: Courgette;
	font-size: 20px;
	margin-bottom: 30px;
	text-shadow: 3px 3px 3px #FF0;
	color: #004;
  text-align:center;
	}
 
p {
	font-size: 16px;
font-style: italic;
	color: #000;
  text-align:center;
}
 
 
 
a {
	color: #FFFF00;
	text-decoration: none;
	}  		
 
 
.contact {
	padding: 50px 20px 50px 20px;
	margin: 45px 0px 45px 0px;	
	}
 
 
 *{
    box-sizing: border-box;
}
 
 
/*---zone formulaire---*/
 
 
 
input[type=text], select, textarea {
    width: 100%;
    padding: 12px;
    border: 1px solid #bbd2e1;
    border-radius: 4px;
    resize: vertical;
}
input[type=email], select, textarea {
    width: 100%;
    padding: 12px;
    border: 1px solid #bbd2e1;
    border-radius: 4px;
    resize: vertical;
}
input[type=tel], select, textarea {
    width: 100%;
    padding: 12px;
    border: 1px solid #bbd2e1;
    border-radius: 4px;
    resize: vertical;
}
input[type=objet], select, textarea {
    width: 100%;
    padding: 12px;
    border: 1px solid #bbd2e1;
    border-radius: 4px;
    resize: vertical;
}
 
label {
    padding: 12px 12px 12px 12px;
    display: inline-block;
	font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
	font-size: 90%;
	font-weight: bold;
	font-style: italic;
	color: #E73E01; /*test couleur question*/
}
 
legend {
	font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
	font-size: 130%;
	font-weight: bold;
	color: #FFFF00;
}
 
 
input[type=submit] {
	width: 50%;
    background-color:  #318ce7;
    	font-size: 24px;
font-style: italic;
    	color: #000;
	margin-top: 10px;
    cursor: pointer;
 
    padding: 20px;
    border: 4px solid #ccc;
    border-radius: 4px;
    resize: vertical;
 
}
 
 
.container {
    border-radius: 6px;
    background-color: #ABCFFD ;
 
    padding:10px;
}
 
/* Clear floats after the columns */
.row:after {
    content: "";
    display: table;
    clear: both;
}
 
/* Responsive layout - when the screen is less than 600px wide, make the two columns stack on top of each other instead of next to each other */
@media screen and (max-width: 600px) {
    .col-25, .col-75, input[type=submit] {
        width: 98%;
        margin-top: 0;
    }
}
 
 
 
/* Disposition tablette&nbsp;: 481px sur 768px. Hérite des styles de&nbsp;: Disposition mobile */
 
@media screen and (min-width: 481px) {
h1 {
    font: 24px/50px "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif;
    }
</style>
 
 
<?php
 
if( empty($_POST['option']) ) // aucune case 'option' cochée
{
   $err[] = 'Vous devez cocher au moins une case';
}
 
 
	$varTexteArea= str_replace('\n', '<br />', nl2br($_POST['textArea']));   /* retour à la ligne dans un textarea */
    $msg = "";
 
	use PHPMailer\PHPMailer\PHPMailer;
	include_once "PHPMailer/PHPMailer.php";
	include_once "PHPMailer/Exception.php";
	include_once "PHPMailer/SMTP.php";
 
 
// TRAITEMENT du FORMULAIRE
// on teste si le formulaire a été soumis
//for ($i=0;$i<count($_POST['option']);$i++)
//{
//$option = $_POST['option'][$i];
//$msg .= "Question".$i."_option : ".$option."\n\n";
//} 
 
if (isset($_POST['submit'])) {
    	$subject = $_POST['subject'];
 
		$civilite = $_POST['civilite'];
		$nom = $_POST['nom'];
		$prenom = $_POST['prenom'];
		$naissance = $_POST['naissance'];
		$adresse = $_POST['adresse'];
		$cp = $_POST['cp'];
		$ville = $_POST['ville'];
		$telephonef = $_POST['telephonef'];
		$telp = $_POST['telp'];
		$email = $_POST['email'];
 		$profession = $_POST['profession'];
 		$residence      = $_POST['residence'];
		$optionautre      = $_POST['optionautre'];
		$message = $_POST['message'];
        $a	 	      = $_POST['a'];	
       	$le	 	       = $_POST['le'];	
        $Signature	 	       = $_POST['Signature'];	
 
 
 
		$mail = new PHPMailer(true);
 
 
		//if we want to send via SMTP
		$mail->Host = "smtp.gmail.com";
		//$mail->isSMTP();
		$mail->SMTPAuth = true;
		$mail->Username = "********@gmail.com";
		$mail->Password = "*************";
		$mail->SMTPSecure = "ssl"; //TLS
		$mail->Port = 465; //587
 
		$mail->addAddress('*****@gmail.com');
 
		$mail->CharSet = 'UTF-8';
		$mail->setFrom('****************'); // Personnaliser l'envoyeur
		$mail->Subject = "Questionnaire pour l'adoption de  $subject";
	//	$mail->addCC('email');// a testé si on le reçois 
		$mail->isHTML(true);
        $mail->body = "";
		$mail->Body .=":<b>";
        $mail->Body .='<u>Nom de l?animal choisi</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$subject."</p>\r\n\r\n";
 	    $mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
 	    $mail->Body .='<u>Nom Prénom</u> :<p style="color:#FF0000";> '.$civilite.' '.$nom.' '.$prenom. "</p>\r\n";
 	    $mail->Body .='<u>Date de naissance</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$naissance."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Adresse </u>:<p style="color:#FF0000";> '.$adresse.' '.$cp.' '.$ville. "</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>telephone fixe</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$telephonef."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>telephone portable</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$telp."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Adresse Email</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$email."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='<u>Professions des Membres de la Famille</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$profession."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='<u>Type de résidence</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$residence."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='Lors d\'une absence (Vacances, longues journées de travail, nuit), qui prendra soin de votre animal ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'."\r\n\r\n";
		foreach($_POST['option'] as $pres ){
		$mail->Body .= $pres."\n";	
		}
		$mail->Body .="</p>";
	    $mail->Body .='<u>Autre</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$optionautre."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='</p><u>Commentaires</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$message."</p>\r\n\r\n";  
		$mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
	    $mail->Body .='</p><u>Fait à</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$a."</p>\r\n";	
        $mail->Body .='</p><u>Le</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$le."</p>\r\n";
        $mail->Body .='</p><u>signature précédée de la mention  « lu et approuvé » </u>:<p style="color:#FF0000";>'.$Signature."</p><b>\r\n";			
 
 
		//$mail->addAttachment($file);
        if ($mail->send())
	    $msg = "<h4>Merci d'avoir remplis le questionnaire.</h4><br/><h4>Nous vous contacterons,<br/>après étude de celui-çi.</h4><br/><br/><br/><br/><br/>";
		else
		$msg = "<h2>Veuillez réessayer!</h2>";
    	}
 
?>
 
<!doctype html>
<html lang="fr">
<head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8">
 
    <meta name="viewport"
          content="width=device-width, user-scalable=no, initial-scale=1.0, maximum-scale=1.0, minimum-scale=1.0">
    <meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="ie=edge">
    <title>QUESTIONNAIRE POUR ADOPTION</title>
 
<link rel="icon" type="image/png" href="https://questionnairedg.000webhostapp.com/favicon.png">
<link rel="shortcut icon" type="image/x-icon" href="favicon.ico">
 
</head>
<body>
 </INPUT>
 
		<div class="col-sm">
			<center>	<img src="https://caninsansfamille.worldlite.fr/PHPMailer/images/LOGO-OFFICIEL.png"height="20%" width="20%"><br><br>	</center>
 
 
 
 
 
 
                <?php if ($msg != "") echo "$msg<br><br>"; ?>
 
				   <form method="post" action="<?php echo $_SERVER['PHP_SELF']?>">
 
 
        <legend><h3><u>QUESTIONNAIRE D'ADOPTION :</u></h3></legend> <br>  <br> 
 
 
 
 
 
<section>
		<div class="row">
        <div class="container">
        <div class= "row">
        <div class="col-sm">
		<label for="subject"><p><u>Nom de l'animal que vous aimeriez adopter</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>  
		<input id="subject" name="subject" placeholder="" required="" type="text"><br/>
		<h6 style="border:2px solid Violet;">Nous attirons votre attention sur le fait que d'autres dossiers sont peut-être en cours pour l'animal que vous avez choisi et que rien ne garantit que ce dernier ne soit pas réservé avant que votre propre dossier ne soit traité...<br/>
		Merci de votre compréhension.</h6><br/>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
    	<label for="civilite"><br/><p><u>Civilité</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input type="radio" name="civilite" required value="Monsieur" id="Monsieur" /><label for="Monsieur">Monsieur</label></input>
        <input type="radio" name="civilite" required value="Madame" id="Madame" /><label for="Madame">Madame</label></input>
        <input type="radio" name="civilite" required value="Mademoiselle" id="Mademoiselle" /><label for="Mademoiselle">Mademoiselle</label></input>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="nom"><p><u>Nom</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input id="nom" name="nom" placeholder="" required="" type="text">
		</div> 
    	<div class="container">
        <div class="row">
       	<label for="prenom"><p><u>Prénom</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>  
		<input id="prenom" name="prenom" placeholder="" required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="naissance"> <p><u>Date de naissance</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input id="naissance" name="naissance" placeholder="" required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="adresse"><p> <u>Adresse</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input id="adresse" name="adresse" placeholder="" required="" type="text">
		</div>            
      	<div class="container">
        <div class="row">
        <label for="cp"><p> <u>Code postal</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>  
		<input id="cp" name="cp" placeholder="" required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="ville"><p> <u>Ville</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input id="ville" name="ville" placeholder="" required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
	    <label for="telephone"><p> <u>Téléphones fixe et mobile</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input id="telephone" name="telephone" placeholder="0000000000 et 060000000" required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="email"><p> <u>Adresse Email</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>    
		<input id="email" name="email" placeholder="" required="" type="text">
		</div>
		</div>
		<br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
		<label for="profession"><p> <u>Professions des Membres de la Famille</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
		<textarea id="profession" name="profession" placeholder="Profession 1,
Profession 2
 
Vous pouvez faire une entrée entre chaque réponse..." required="" style="height:120px"></textarea><br>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-2">
		<label for="residence"><p><u>Type de résidence</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>      
		<br>
        <input type="radio" name="residence" required value="Une maison" id="Une maison"/><label for="Une maison">Une maison</label></input>
        <input type="radio" name="residence" required value="Un appartement" id="Un appartement"/><label for="Un appartement">Un appartement</label></input><br>
        <input type="radio" name="residence" required value="Une ferme" id="Une ferme"/><label for="Une ferme">Une ferme</label></input>
        <input type="radio" name="residence" required value="Autre" id="Autre01"/><label for="Autre01">Autre</label></input>
        </div>
		</div>    
		<div class="container">
        <div class="row">
		<label for="residenceautre"><p><u>Autre</u> :</p></label>  
     	<input id="residenceautre" name="residenceautre" placeholder=""  type="text">
		</div>
		</div> 
		<div class="container">
        <div class="row">
	    <label for="etage"><p><u>Un appartement (étages)</u> :</p></label>  
		<input id="etage" name="etage" placeholder="..."  type="text">
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-2">
		<label for="residence02"><p><u>Êtes-vous propriétaire ou locataire du logement ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>   
		<br>
        <input type="radio" name="residence02" required value="Locataire" id="Locataire"/><label for="Locataire">Locataire</label></input>
        <input type="radio" name="residence02" required value="Propriétaire" id="propriétaire"/><label for="propriétaire">Propriétaire</label></input>
     	</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
    	<label for="permission"><p><u>Si vous êtes locataire, avez-vous la permission d'avoir un chien/chat/Nacs ?</u> :</p></label>  
		<br>   
     	<input type="radio" name="permission" value="Oui" id="Oui1"/><label for="Oui1">Oui</label>
        <input type="radio" name="permission" value="Non" id="Non1"/><label for="Non1">Non</label>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="temps"><p><u>Depuis combien de temps vivez-vous à cette adresse ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>    
     	<input id="temps" name="temps" placeholder="" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="demenager"><p><u>Planifiez-vous de déménager prochainement ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>   
		<br>
     	<input type="radio" name="demenager" required value="Oui" id="Oui2"/><label for="Oui2">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="demenager" required value="Non" id="Non2"/><label for="Non2">Non</label></input>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
		<label for="quand"><p><u>Si oui, quand ?</u> :</p></label>       
     	<input id="quand" name="quand" placeholder=""  type="text">
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-2">
         <label for="Nombreadultes"><p><u>Nombre d'adultes à la maison</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>   
        <input type="radio" name="Nombreadultes" required value="1" id="1" /><label for="1">1</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreadultes" required value="2" id="2" /><label for="2">2</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreadultes" required value="3" id="3" /><label for="3">3</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreadultes" required value="4" id="4" /><label for="4">4</label></input>
        </div>
        <div class="container">
        <div class="row">    
	    <label for="adultes"><p><u>Préciser les âges</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>           
     	<input id="adultes" name="adultes" placeholder="Exemple: 20ans, 25ans , 30ans"  required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
        <label for="Nombreenfants"><p><u>Nombre d'enfants à la maison</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>   
        <input type="radio" name="Nombreenfants" required value="0" id="0" /><label for="0">0</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreenfants" required value="1" id="1" /><label for="1">1</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreenfants" required value="2" id="2" /><label for="2">2</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreenfants" required value="3" id="3" /><label for="3">3</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreenfants" required value="4" id="4" /><label for="4">4</label></input>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
	    <label for="enfants"><p><u>Préciser les âges</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>               
     	<input id="enfants" name="enfants" placeholder="Exemple: 5ans, 10ans , 15ans"   type="text"><br></div>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm"> 
		<label for="asthme"><p><u>Est-ce qu'un occupant de la maison souffre d'allergies ou d'asthme ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
		<br>
        <input type="radio" name="asthme" required value="Oui" id="Oui3"/><label for="Oui3">Oui</label></input> 
        <input type="radio" name="asthme" required value="Non" id="Non3"/><label for="Non3">Non</label></input> 
		</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="devient"><p><u>Si un occupant de la maison devient allergique à votre animal que feriez-vous ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
     	<input id="devient" name="devient" placeholder="" required="" type="text">
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
		<label for="refuge"><p><u>Avez-vous déjà adopté un animal dans un refuge ou une association par le passé ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
		<br>
        <input type="radio" name="refuge" required value="Oui" id="Oui4"/><label for="Oui4">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="refuge" required value="Non" id="Non4"/><label for="Non4">Non</label></input>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="refuge2"><p><u>Si oui, où (nom et ville) ?</u> :</p></label>     
     	<input id="refuge2" name="refuge2" placeholder=""  type="text"><br>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="laisse"><p><u>Avez-vous déjà laissé un animal dans un refuge ou une association avant ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
        <input type="radio" name="laisse" required value="Oui" id="Oui5"/><label for="Oui5">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="laisse" required value="Non" id="Non5"/><label for="Non5">Non</label></input>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="ou"><p><u>Si oui, où (nom et ville) ?</u> :</p></label>      
     	<input id="ou" name="ou" placeholder=""  type="text"><br>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="circonstances"><p><u>En quelles circonstances ?</u> :</p></label>     
     	<input id="circonstances" name="circonstances" placeholder=""  type="text"><br>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
    	<label for="Liste"><p><u>Dresser une liste des animaux que vous avez eu depuis cinq ans en incluant ceux que vous avez actuellement </u>:<br /> <br />Type / Race / Espèce ? Âge ? Sexe ? Pucé(e) ? Stérilisée/Castré ? Vacciné(e) (Noter si l'animal est decedé) ? :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>   
		<textarea id="Liste" name="Liste" placeholder="Labrador de 2 ans, mâle castré vaccin à jour
 
1 chat femelle stérilisée de 3ans vaccin à jour et pucée etc.
 
Vous pouvez faire une entrée entre chaque réponse..." required="" style="height:120px"></textarea><br>
     	</div>
	    </div>
	    </div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
    	<label for="veterinaire"><p><u>Nom de votre clinique vétérinaire</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>         
     	<input id="veterinaire" name="veterinaire" placeholder="" required="" type="text"><br>
        </div>
    	</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
    	<label for="temveterinaire"><p><u>Numéro de téléphone de la clinique vétérinaire</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
     	<input id="temveterinaire" name="temveterinaire" placeholder="" required="" type="text">
        </div>
    	</div>
    	</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
    	<label for="Maison"><p><u>Qui, parmi les occupants de votre maison, aura les responsabilités suivantes </u>:<br /> <br />Nourrir, Sortie / Promenade, litière ?<span style="color:#FF0000"> *</div></label>  
     	<input id="Maison" name="Maison" placeholder="" required="" type="text"><br>
        </div>
    	</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">   
		<label for="domicile"><p><u>Y a t'il quelqu'un de présent au domicile la journée ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
		<br>
        <input type="radio" name="domicile" required value="Oui" id="Oui6"/><label for="Oui6">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="domicile" required value="Non" id="Non6"/><label for="Non6">Non</label></input>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="domicile0"><p><u>Si non, combien d'heures ?</u> :</p></label>        
     	<input id="domicile0" name="domicile0" placeholder=""  type="text"><br>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="option"><p><u>Lors d'une absence (Vacances, longues journées de travail, nuit), qui prendra soin de votre animal ?</u> : <br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label>
	    <input type="checkbox" name="option[]" id="Agence de gardiennage"  value="Agence de gardiennage<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Agence de gardiennage">Agence de gardiennage</label>
		<input type="checkbox" name="option[]" id="Chenil"  value="Chenil<br/>" onclick='chkcontrol(2)';" /><label for="Chenil">Chenil</label><br>
		<input type="checkbox" name="option[]" id="Voisin"  value="Voisin<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Voisin">Voisin </label>
		<input type="checkbox" name="option[]" id="Famille"  value="Famille<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Famille">Famille</label><br>
		<input type="checkbox" name="option[]" id="Autre02"  value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="Autre02">Autre</label>
		</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="optionautre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>  
     	<input id="optionautre" name="optionautre" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="vivre"><p><u>Un chien ou un chat peut vivre 12 à 20 ans. Etes-vous prêt à vous engager à vivre avec votre animal pour sa vie entière ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
        <input type="radio" name="vivre" required value="Oui" id="Oui7"/><label for="Oui7">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="vivre" required value="Non" id="Non7"/><label for="Non7">Non</label></input>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="ferezvous"><p><u>Si vous décidez de déménager, que ferez-vous de votre animal ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>  
		<br>		
	    <input type="radio" name="ferezvous" value="Garder l'animal" id="Garder l'animal"/><label for="Garder l'animal">Garder l'animal</label>
        <input type="radio" name="ferezvous" value="Le donner" id="Le donner"/><label for="Le donner">Le donner</label><br>
		<input type="radio" name="ferezvous" value="Le rendre au refuge ou association" id="Le rendre au refuge ou association"/><label for="Le rendre au refuge ou association">Le rendre au refuge ou association</label>
		<input type="radio" name="ferezvous" value="Autre" id="Autre03"/><label for="Autre03">Autre</label>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="ferezvous2"><p><u>Si autre</u> :</p></label>     
     	<input id="ferezvous2" name="ferezvous2" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
		<label for="adoptezvous"><p><u>Pour qui adoptez-vous cet animal ?</u> :</p></label>  
     	<input id="adoptezvous" name="adoptezvous" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="averti"><p><u>Tout le monde à la maison est averti et d'accord avec cette adoption ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<br>
        <input type="radio" name="averti" required value="Oui" id="Oui8"/><label for="Oui8">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="averti" required value="Non" id="Non8"/><label for="Non8">Non</label></input>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
		<label for="chienchatnacs"><p><u>Pourquoi voulez-vous adopter un chien/chat/nacs ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
     	<input id="chienchatnacs" name="chienchatnacs" placeholder="" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
		<label for="opinion"><p><u>Quelle est votre opinion sur la stérilisation et la castration ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
     	<input id="opinion" name="opinion" placeholder="" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="patient"><p><u>Votre animal aura besoin de temps pour s'adapter à votre maison. Serez-vous patient et compréhensif ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>      
     	<input id="patient" name="patient" placeholder="" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="inversement"><p><u>Que ferez-vous si votre animal ne s'entend pas avec celui que vous venez d’adopter (et inversement) ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>     
     	<input id="inversement" name="inversement" placeholder=""  required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="option2"><p><u>Comment laisserez-vous votre animal à l'extérieur ?</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label> 
        <input type="checkbox" name="option2[]" id="Libre dehors"  value="Libre dehors<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Libre dehors">Libre dehors</label>
        <input type="checkbox" name="option2[]" id="Cours clôturée" value="Cours clôturée<br/>" onclick='chkcontrol(2)';" /><label for="Cours clôturée">Cours clôturée</label><br>
		<input type="checkbox" name="option2[]" id="Marche en laisse avec vous"value="Marche en laisse avec vous<br/>" onclick='chkcontrol(3)';"/><label for="Marche en laisse avec vous">Marche en laisse avec vous</label>
		<input type="checkbox" name="option2[]" id="Enclos extérieur" value="Enclos extérieur<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="Enclos extérieur">Enclos extérieur</label><br>		
		<input type="checkbox" name="option2[]" id="Attaché à une niche"value="Attaché à une niche<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Attaché à une niche">Attaché à une niche </label>
		<input type="checkbox" name="option2[]" id="Autre04" value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(6)';" /><label for="Autre04">Autre</label></input>
		</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option2autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>    
     	<input id="option2autre" name="option2autre" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option3"><p><u>Quand vous serez absent, où laisserez-vous votre animal à la maison ?</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label>
        <input type="checkbox" name="option3[]" id="Libre dans la maison05"  value="Libre dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Libre dans la maison05">Libre dans la maison</label>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Cage dans la maison05"  value="Cage dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(2)';"/><label for="Cage dans la maison05">Cage dans la maison</label><br>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Garage/Sous-sol05"  value="Garage/Sous-sol<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Garage/Sous-sol05">Garage/Sous-sol </label>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Libre dehors05"  value="Libre dehors<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Libre dehors05">Libre dehors</label><br>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="En laisse05"  value="En laisse<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="En laisse05">En laisse</label>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Cours clôturée05"  value="Cours clôturée<br/>" onclick='chkcontrol(6)';" /><label for="Cours clôturée05">Cours clôturée</label> <br> 
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Attaché à une niche05"  value="Attaché à une niche<br/>" onclick='chkcontrol(7)';" /><label for="Attaché à une niche05">Attaché à une niche</label>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Enclos05"  value="Enclos<br/>" onclick='chkcontrol(8)';" /><label for="Enclos05">Enclos</label><br>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Autre05"  value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(9)';" /><label for="Autre05">Autre</label>    
		</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option3autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>
     	<input id="option3autre" name="option3autre" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option4"><p><u>Quand vous serez présent, où laisserez-vous votre animal à la maison ?</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></label>    
        <input type="checkbox" name="option4[]" id="Libre dans la maison06"  value="Libre dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Libre dans la maison06">Libre dans la maison</label>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Cage dans la maison06"  value="Cage dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(2)';"/><label for="Cage dans la maison06">Cage dans la maison</label><br>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Garage/Sous-sol06"  value="Garage/Sous-sol<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Garage/Sous-sol06">Garage/Sous-sol</label>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Libre dehors06"  value="Libre dehors<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Libre dehors06">Libre dehors</label><br>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="En laisse06" d value="En laisse<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="En laisse06">En laisse</label>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Cours clôturée06"  value="Cours clôturée<br/>" onclick='chkcontrol(6)';" /><label for="Cours clôturée06">Cours clôturée</label><br>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Attaché à une niche06"  value="Attaché à une niche<br/>" onclick='chkcontrol(7)';" /><label for="Attaché à une niche06">Attaché à une niche</label>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Enclos06"  value="Enclos<br/>" onclick='chkcontrol(8)';" /><label for="Enclos06">Enclos</label><br>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Autre06"  value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(9)';" /><label for="Autre06">Autre</label>
	    </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option4autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>  
     	<input id="option4autre" name="option4autre" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="option5"><p><u>Où avez-vous entendu parler de l’association Pattounes D'Or</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label>
		<input type="checkbox" name="option5[]" id="Amis" value="Amis<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Amis">Amis</label>
		<input type="checkbox" name="option5[]" id="Publicité" value="Publicité<br/>" onclick='chkcontrol(2)';"/><label for="Publicité">Publicité</label><br>
		<input type="checkbox" name="option5[]" id="Site internet" value="Site internet<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Site internet">Site internet</label>
		<input type="checkbox" name="option5[]" id="Affiche" value="Affiche<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Affiche">Affiche</label><br>
		<input type="checkbox" name="option5[]" id="Autre07" value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="Autre07">Autre</label>
		</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option5autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>
     	<input id="option5autre" name="option5autre" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="message"><p><u>Commentaires</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>    
		<textarea id="message" name="message" placeholder="" required="" style="height:120px" ></textarea><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="a"><p><u>Fait à</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
     	<input id="a" name="a" placeholder="" required="" type="text">
     	</div>  
        </div>
    	<div class="container">
        <div class="row">
 
		<label for="le"><p><u>Le</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
     	<input id="le" name="le" placeholder="" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
    	<label for="Signature"><p><u>Signature  </u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
     	<input id="Signature" name="Signature" placeholder="Mr et Madame x" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
</section>
 
 
        <br>
	    <div align="center"><u><h5>Pour votre information :</u><br/><br/>
 
        *  une Pré-visite sera effectuée à votre domicile : AVANT L’ADOPTION.<br/><br>
        *  une Post-visite sera effectuée à votre domicile 6 mois à 1 an : APRES L’ADOPTION<br/> (où avant si nous le jugeons nécessaire).<br/><br/>
        Merci de votre compréhension<br/><br>
        <u>L’ASSOCIATION Canin Sans Famille</u></h5>
        <br>
        <center><input class="btn btn-primary" name="submit" type="submit" value="Envoyer le questionnaire"></center>
 
 
    	<!-- Footer -->	
</body>
</html>

**Toufik83** · 27/07/2025, 16h28

Bonjour,

Une page blanche veut dire qu'ils y a des erreurs/avertissements PHP et qu'ils sont masqués, pour activer l'affichage rajoutez ces deux lignes au début de votre page

Code php :

Sélectionner tout - Visualiser dans une fenêtre à part

1
2
ini_set('display_errors', 1);
ini_set('error_reporting', E_ALL);

**dg-59** · 27/07/2025, 17h56

apres ces lignes

sa me remonte les erreurs suivante

Warning: Undefined array key "textArea" in /home/cqudcmmymv/public_html/Questionnaire_d_adoption.php on line 241

Deprecated: nl2br(): Passing null to parameter #1 ($string) of type string is deprecated in /home/cqudcmmymv/public_html/Questionnaire_d_adoption.php on line 241

Warning: Undefined array key "option" in /home/cqudcmmymv/public_html/Questionnaire_d_adoption.php on line 252

Fatal error: Uncaught TypeError: count(): Argument #1 ($value) must be of type Countable|array, null given in /home/cqudcmmymv/public_html/Questionnaire_d_adoption.php:252 Stack trace: #0 {main} thrown in /home/cqudcmmymv/public_html/Questionnaire_d_adoption.php on line 252

line 241:

Code :

Sélectionner tout - Visualiser dans une fenêtre à part

1
2
$varTexteArea= str_replace('\n', '<br />', nl2br($_POST['textArea']));   /* retour à la ligne dans un textarea */
 $msg = "";

line 252:

Code :

Sélectionner tout - Visualiser dans une fenêtre à part

1
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for ($i=0;$i<count($_POST['option']);$i++)
{
$option = $_POST['option'][$i];
$msg .= "Question".$i."_option : ".$option."\n\n";

**Toufik83** · 27/07/2025, 18h21

Les variables $_POST["option"] et $_POST["textArea"] ne sont pas définies, il faudrait vous assurez qu'ils existent avant de passer au traitement, ceci est faisable avec une condition

Code php :

Sélectionner tout - Visualiser dans une fenêtre à part

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4
if(isset($_POST["option"],$_POST["textArea"])){
   //Mettez votre code ici
}
else echo "Variables post indéfinies";

Sauf que je ne vois aucun input avec l'attribut name="textArea" dans le code HTML.

**dg-59** · 27/07/2025, 19h38

Merci en tout cas pour les infos

ces lignes ne serve a rien dans mon formulaire du coup

j'ai continuer un peux ajouter les questions et voir si je trouver l'erreur pour

Code :

Sélectionner tout - Visualiser dans une fenêtre à part

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for ($i=0;$i<count($_POST['option']);$i++)
{
$option = $_POST['option'][$i];
$msg .= "Question".$i."_option : ".$option."\n\n";

Code :

Sélectionner tout - Visualiser dans une fenêtre à part

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<?php
 
 
 
	ini_set('display_errors', 1);
    ini_set('error_reporting', E_ALL);
 
 
 
    //if(isset($_POST["option"],$_POST["textArea"])){
    // $varTexteArea= str_replace('\n', '<br />', nl2br($_POST['textArea']));   /* retour à la ligne dans un textarea */
    //  $msg = "";//Mettez votre code ici
    //}
    //else echo "Variables post indéfinies";
 
 
 
 
 
 
	use PHPMailer\PHPMailer\PHPMailer;
	include_once "PHPMailer/PHPMailer.php";
	include_once "PHPMailer/Exception.php";
	include_once "PHPMailer/SMTP.php";
 
 
// TRAITEMENT du FORMULAIRE
// on teste si le formulaire a été soumis
for ($i=0;$i<count($_POST['option']);$i++)
{
$option = $_POST['option'][$i];
$msg .= "Question".$i."_option : ".$option."\n\n";
} 
 
 
if (isset($_POST['submit'])) 
{
 
    	$subject            = $_POST['subject'];
		$civilite           = $_POST['civilite'];
		$nom                = $_POST['nom'];
		$prenom             = $_POST['prenom'];
		$naissance          = $_POST['naissance'];
		$adresse            = $_POST['adresse'];
		$cp                 = $_POST['cp'];
		$ville              = $_POST['ville'];
		$telephone          = $_POST['telephone'];
		$email              = $_POST['email'];
		$profession         = $_POST['profession'];
		$residence          = $_POST['residence'];
		$etage              = $_POST['etage'];
		$residenceautre     = $_POST['residenceautre'];
		$residence02        = $_POST['residence02'];
		$permission         = $_POST['permission'];
		$temps              = $_POST['temps'];
		$demenager          = $_POST['demenager'];
		$quand              = $_POST['quand'];
		$adultes            = $_POST['adultes'];
		$Nombreadultes      = $_POST['Nombreadultes'];
		$Nombreenfants      = $_POST['Nombreenfants'];
		$enfants            = $_POST['enfants'];
		$asthme             = $_POST['asthme'];
		$devient            = $_POST['devient'];
		$refuge             = $_POST['refuge'];
		$refuge2            = $_POST['refuge2'];
		$laisse             = $_POST['laisse'];
		$ou                 = $_POST['ou'];
		$circonstances      = $_POST['circonstances'];
		$Liste              = $_POST['Liste'];
	    $veterinaire        = $_POST['veterinaire'];
	    $temveterinaire     = $_POST['temveterinaire'];
	    $Maison             = $_POST['Maison'];
	    $domicile           = $_POST['domicile'];
	    $domicile0          = $_POST['domicile0'];
	    $optionautre	    = $_POST['optionautre'];
	    $vivre	            = $_POST['vivre']; 
	    $ferezvous          = $_POST['ferezvous'];
	    $ferezvous2	        = $_POST['ferezvous2'];
	    $adoptezvous	    = $_POST['adoptezvous'];
	    $averti	 	        = $_POST['averti'];
        $chienchatnacs	    = $_POST['chienchatnacs'];
	    $opinion	 	    = $_POST['opinion'];
    	$patient	 	    = $_POST['patient'];
    	$inversement	    = $_POST['inversement'];
        $option2autre	    = $_POST['option2autre'];
        $option3autre	    = $_POST['option3autre'];	
        $option4autre	    = $_POST['option4autre'];
        $option5autre       = $_POST['option5autre'];	
        $a	 	            = $_POST['a'];	
        $le	 	            = $_POST['le'];	
        $Signature	        = $_POST['Signature'];	
		$message            = $_POST['message'];
 
 
 
$mail = new PHPMailer(true);
 
		$mail->CharSet = 'UTF-8';
		$mail->setFrom('****************', '***************Or'); // Personnaliser l'envoyeur
        $mail->Subject = "Questionnaire d'adoption ";
        $mail->AddCC($email, $civilite.$nom.$prenom);
		$mail->isHTML(true);
        $mail->msgHTML(file_get_contents('PHPMailer/contents.html'), __DIR__);
 
if ($mail->send())
 
	$mail = new PHPMailer(true);
		//if we want to send via SMTP
        //$mail->Host = "mail.asso-pattounes-d-or.yn.fr";
        $mail->Host = "smtp.gmail.com";
		//$mail->isSMTP();
		$mail->SMTPAuth = true;
       	$mail->Username = "**************";
		$mail->Password = "************************";
		$mail->SMTPSecure = "ssl"; //TLS
		$mail->Port = 465; //587
        $mail->addAddress('**********************');
 
    	$mail->CharSet = 'UTF-8';
		$mail->setFrom ("$email"); // Personnaliser l'envoyeur
		$mail->Subject = "Questionnaire pour l'adoption de  $subject";
	    $mail->AddCC('**************');
 
 
		$mail->isHTML(true);
        $mail->Body ="";
		$mail->Body .="<b>";
        $mail->Body .="";
        $mail->Body .="<h3>Questionnaire d'adoption</h3></p>\r\n";
        $mail->Body .="<br/>";
        $mail->Body .='<u>Nom de l’animal choisi</u>:<p style="color:#FF0000";>'. $subject."</p>\r\n\r\n";
 	    $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
 
 	    $mail->Body .='<u>Nom Prénom</u> :<p style="color:#FF0000";> '.$civilite.' '.$nom.' '.$prenom. "</p>\r\n";
 	    $mail->Body .='<u>Date de naissance</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$naissance."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Adresse </u>:<p style="color:#FF0000";> '.$adresse.' '.$cp.' '.$ville. "</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Téléphone fixe et mobile</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$telephone."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Adresse Email</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$email."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='<u>Professions des Membres de la Famille</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$profession."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
 
        $mail->Body .='<u>Type de résidence</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$residence."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>etages</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$etage."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Autre</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$residenceautre."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .='<u>Etes-vous propriétaire ou locataire du logement ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$residence02."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Si vous êtes locataire, avez-vous la permission d\'avoir un chien/chat/Nacs ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$permission."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Depuis combien de temps vivez-vous à cette adresse ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$temps."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Planifiez-vous de déménager prochainement ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$demenager."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Si oui, quand ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$quand."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
 
        $mail->Body .='<u>Nombre d\'adultes à la maison</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$Nombreadultes."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Préciser les âges</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$adultes."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .='<u>Nombre d\'enfants à la maison</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$Nombreenfants."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Préciser les âges</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$enfants."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
 
 
 
        $mail->Body .='<u>Est-ce qu\'un occupant de la maison souffre d\'allergies ou d\'asthme ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$asthme."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Si un occupant de la maison devient allergique à votre animal que feriez-vous ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$devient."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='<u>Avez-vous déjà adopté un animal dans un refuge ou une association par le passé ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$refuge."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Si oui, où (nom et ville) ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$refuge2."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .='<u>Avez-vous déjà laissé un animal dans un refuge ou une association avant ? :</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$laisse."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Si oui, où (nom et ville) ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$ou."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>En quelles circonstances ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$circonstances."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='<u>Dresser une liste des animaux que vous avez eu depuis cinq ans en incluant ceux que vous avez actuellement : <br />Type / Race / Espèce ? Âge ? Sexe ? Pucé(e) ? Stérilisée/Castré ? Vacciné(e) ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$Liste."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='<u>Nom de votre clinique vétérinaire</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$veterinaire."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Numéro de téléphone de la clinique vétérinaire</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$temveterinaire."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='<u>Qui, parmi les occupants de votre maison, aura les responsabilités suivantes :
Nourrir, Sortie / Promenade, litière ? </u>:<p style="color:#FF0000";>'.$Maison."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Y a t\'il quelqu\'un de présent au domicile la journée ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$domicile."</p>\r\n\r\n";
        $mail->Body .='<u>Si non, combien d\'heures ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$domicile0."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='Lors d\'une absence (Vacances, longues journées de travail, nuit), qui prendra soin de votre animal ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'."\r\n\r\n";
		foreach($_POST['option'] as $pres ){
		$mail->Body .= $pres."\n";	
		}
		$mail->Body .="</p>";
		$mail->Body .='<u>Autre</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$optionautre."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='<u>Un chien ou un chat peut vivre 12 à 20 ans. Etes-vous prêt à vous engager à vivre avec votre animal pour sa vie entière ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$vivre."</p>\r\n\r\n";  
 
        $mail->Body .='<u>Si vous décidez de déménager,  que ferez-vous de votre animal ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$ferezvous."</p>\r\n\r\n";  
        $mail->Body .='<u>Autre</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$ferezvous2."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .='<u>Pour qui adoptez-vous cet animal ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$adoptezvous."</p>\r\n\r\n";  
 
        $mail->Body .='<u>Tout le monde à la maison est averti et d\'accord avec cette adoption ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$averti."</p>\r\n\r\n"; 
 
        $mail->Body .='<u>Pourquoi voulez-vous adopter un chien/chat/nacs ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$chienchatnacs."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .='<u>Quelle est votre opinion sur la stérilisation et la castration ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$opinion."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .='<u>Votre animal aura besoin de temps pour s\'adapter à votre maison. Serez-vous patient et compréhensif ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$patient."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .='<u>Que ferez-vous si votre animal ne s\'entend pas avec celui que vous venez d\’adopter (et inversement) ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$inversement."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='Comment laisserez-vous votre animal à l\'extérieur ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'."\r\n\r\n";
		foreach($_POST['option2'] as $pres ){
		$mail->Body .= $pres."\n";	
		}
		$mail->Body .="</p>";
		$mail->Body .='<u>Autre</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$option2autre."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='Quand vous serez absent, où garderez-vous votre animal à la maison ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'."\r\n\r\n";
		foreach($_POST['option3'] as $pres ){
		$mail->Body .= $pres."\n";	
		}
		$mail->Body .="</p>";
		$mail->Body .='<u>Autre</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$option3autre."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='Quand vous serez présent, où garderez-vous votre animal à la maison ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'."\r\n\r\n";
		foreach($_POST['option4'] as $pres ){
		$mail->Body .= $pres."\n";	
		}
		$mail->Body .="</p>";
		$mail->Body .='<u>Autre</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$option4autre."</p>\r\n\r\n";
 
        $mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
        $mail->Body .='Où avez-vous entendu parler de l’association Pattounes D\'Or</u>:<p style="color:#FF0000";>'."\r\n\r\n";
		foreach($_POST['option5'] as $pres ){
		$mail->Body .= $pres."\n";	
		}
		$mail->Body .="</p>";
		$mail->Body .='<u>Autre</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$option5autre."</p>\r\n\r\n";
		$mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
 
        $mail->Body .='</p><u>Commentaires</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$message."</p>\r\n\r\n";  
		$mail->Body .="<img src=\"https://asso-pattounes-d-or.yn.fr/image/separateur-1.png\" /><br/>";
	    $mail->Body .='</p><u>Fait à</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$a."</p>\r\n";	
        $mail->Body .='</p><u>Le</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$le."</p>\r\n";
        $mail->Body .='</p><u>signature précédée de la mention  « lu et approuvé » </u>:<p style="color:#FF0000";>'.$Signature."</p></b>\r\n";			
 
  if ($mail->Send()) { 
     // echo "<script type='text/javascript'>document.location.replace('https://www.facebook.com/PattounesDor');</script>";
 
    echo '<script type="text/javascript">setTimeout(function(){window.top.location="PHPMailer/accuse/contents.html"} , 100);</script>';
 
    }
//if ($mail->send())	
 
	   // 	$msg = "<h4>Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire.</h4><br/>
 
	    	    //    <h4>Les Bénévoles de l’Association Pattounes d'Or</h4><br/><br/>"
	    	      //  <img src="images/logo.gif" alt="" title="Quitter le site"  onclick="javascript:window.close();"/> 	        ;
else
		   $msg = "<h2>Veuillez réessayer!</h2>";
 
	}
 
 
 
?>
<!doctype html>
<html lang="fr">
<head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8">
 
    <meta name="viewport"
          content="width=device-width, user-scalable=no, initial-scale=1.0, maximum-scale=1.0, minimum-scale=1.0">
    <meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="ie=edge">
    <title>QUESTIONNAIRE POUR ADOPTION</title>
 
<link rel="icon" type="image/png" href="https://questionnairedg.000webhostapp.com/favicon.png">
<link rel="shortcut icon" type="image/x-icon" href="favicon.ico">
 
</head>
<body>
 </INPUT>
 
		<div class="col-sm">
			<center>	<img src="https://unslain-cylinders.000webhostapp.com/PHPMailer/images/LOGO-OFFICIEL.png"><br><br>	</center>
 
                <?php if ($msg != "") echo "$msg<br><br>"; ?>
 
				<form method="post" action="Questionnaire_d_adoption.php" enctype="multipart/form-data">
 
 
        <legend><h3><u>QUESTIONNAIRE D'ADOPTION :</u></h3></legend> <br>  <br>   
 
 
 
 
 
<section>
		<div class="row">
 
        <div class="container">
        <div class= "row">
 
        <div class="col-sm">
		<label for="subject"><p><u>Nom de l'animal que vous aimeriez adopter</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>  
		<input id="subject" name="subject" placeholder="" required="" type="text"><br/>
		<h6 style="border:2px solid Violet;">Nous attirons votre attention sur le fait que d'autres dossiers sont peut-être en cours pour l'animal que vous avez choisi et que rien ne garantit que ce dernier ne soit pas réservé avant que votre propre dossier ne soit traité...<br/>
		Merci de votre compréhension.</h6><br/>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
    	<label for="civilite"><br/><p><u>Civilité</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input type="radio" name="civilite" required value="Monsieur" id="Monsieur" /><label for="Monsieur">Monsieur</label></input>
        <input type="radio" name="civilite" required value="Madame" id="Madame" /><label for="Madame">Madame</label></input>
        <input type="radio" name="civilite" required value="Mademoiselle" id="Mademoiselle" /><label for="Mademoiselle">Mademoiselle</label></input>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="nom"><p><u>Nom</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input id="nom" name="nom" placeholder="" required="" type="text">
		</div> 
    	<div class="container">
        <div class="row">
       	<label for="prenom"><p><u>Prénom</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>  
		<input id="prenom" name="prenom" placeholder="" required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="naissance"> <p><u>Date de naissance</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input id="naissance" name="naissance" placeholder="" required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="adresse"><p> <u>Adresse</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input id="adresse" name="adresse" placeholder="" required="" type="text">
		</div>            
      	<div class="container">
        <div class="row">
        <label for="cp"><p> <u>Code postal</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>  
		<input id="cp" name="cp" placeholder="" required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="ville"><p> <u>Ville</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input id="ville" name="ville" placeholder="" required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
	    <label for="telephone"><p> <u>Téléphones fixe et mobile</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<input id="telephone" name="telephone" placeholder="0000000000 et 060000000" required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="email"><p> <u>Adresse Email</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>    
		<input id="email" name="email" placeholder="" required="" type="text">
		</div>
		</div>
		<br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
		<label for="profession"><p> <u>Professions des Membres de la Famille</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
		<textarea id="profession" name="profession" placeholder="Profession 1,
Profession 2
 
Vous pouvez faire une entrée entre chaque réponse..." required="" style="height:120px"></textarea><br>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-2">
		<label for="residence"><p><u>Type de résidence</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>      
		<br>
        <input type="radio" name="residence" required value="Une maison" id="Une maison"/><label for="Une maison">Une maison</label></input>
        <input type="radio" name="residence" required value="Un appartement" id="Un appartement"/><label for="Un appartement">Un appartement</label></input><br>
        <input type="radio" name="residence" required value="Une ferme" id="Une ferme"/><label for="Une ferme">Une ferme</label></input>
        <input type="radio" name="residence" required value="Autre" id="Autre01"/><label for="Autre01">Autre</label></input>
        </div>
		</div>    
		<div class="container">
        <div class="row">
		<label for="residenceautre"><p><u>Autre</u> :</p></label>  
     	<input id="residenceautre" name="residenceautre" placeholder=""  type="text">
		</div>
		</div> 
		<div class="container">
        <div class="row">
	    <label for="etage"><p><u>Un appartement (étages)</u> :</p></label>  
		<input id="etage" name="etage" placeholder="..."  type="text">
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-2">
		<label for="residence02"><p><u>Êtes-vous propriétaire ou locataire du logement ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>   
		<br>
        <input type="radio" name="residence02" required value="Locataire" id="Locataire"/><label for="Locataire">Locataire</label></input>
        <input type="radio" name="residence02" required value="Propriétaire" id="propriétaire"/><label for="propriétaire">Propriétaire</label></input>
     	</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
    	<label for="permission"><p><u>Si vous êtes locataire, avez-vous la permission d'avoir un chien/chat/Nacs ?</u> :</p></label>  
		<br>   
     	<input type="radio" name="permission" value="Oui" id="Oui1"/><label for="Oui1">Oui</label>
        <input type="radio" name="permission" value="Non" id="Non1"/><label for="Non1">Non</label>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="temps"><p><u>Depuis combien de temps vivez-vous à cette adresse ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>    
     	<input id="temps" name="temps" placeholder="" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="demenager"><p><u>Planifiez-vous de déménager prochainement ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>   
		<br>
     	<input type="radio" name="demenager" required value="Oui" id="Oui2"/><label for="Oui2">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="demenager" required value="Non" id="Non2"/><label for="Non2">Non</label></input>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
 
		<label for="quand"><p><u>Si oui, quand ?</u> :</p></label>       
     	<input id="quand" name="quand" placeholder=""  type="text">
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-2">
         <label for="Nombreadultes"><p><u>Nombre d'adultes à la maison</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>   
        <input type="radio" name="Nombreadultes" required value="1" id="1" /><label for="1">1</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreadultes" required value="2" id="2" /><label for="2">2</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreadultes" required value="3" id="3" /><label for="3">3</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreadultes" required value="4" id="4" /><label for="4">4</label></input>
        </div>
        <div class="container">
        <div class="row">    
	    <label for="adultes"><p><u>Préciser les âges</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>           
     	<input id="adultes" name="adultes" placeholder="Exemple: 20ans, 25ans , 30ans"  required="" type="text">
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
        <label for="Nombreenfants"><p><u>Nombre d'enfants à la maison</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>   
        <input type="radio" name="Nombreenfants" required value="0" id="0" /><label for="0">0</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreenfants" required value="1" id="1" /><label for="1">1</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreenfants" required value="2" id="2" /><label for="2">2</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreenfants" required value="3" id="3" /><label for="3">3</label></input>
        <input type="radio" name="Nombreenfants" required value="4" id="4" /><label for="4">4</label></input>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
	    <label for="enfants"><p><u>Préciser les âges</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>               
     	<input id="enfants" name="enfants" placeholder="Exemple: 5ans, 10ans , 15ans"   type="text"><br></div>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm"> 
		<label for="asthme"><p><u>Est-ce qu'un occupant de la maison souffre d'allergies ou d'asthme ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
		<br>
        <input type="radio" name="asthme" required value="Oui" id="Oui3"/><label for="Oui3">Oui</label></input> 
        <input type="radio" name="asthme" required value="Non" id="Non3"/><label for="Non3">Non</label></input> 
		</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="devient"><p><u>Si un occupant de la maison devient allergique à votre animal que feriez-vous ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
     	<input id="devient" name="devient" placeholder="" required="" type="text">
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
		<label for="refuge"><p><u>Avez-vous déjà adopté un animal dans un refuge ou une association par le passé ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
		<br>
        <input type="radio" name="refuge" required value="Oui" id="Oui4"/><label for="Oui4">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="refuge" required value="Non" id="Non4"/><label for="Non4">Non</label></input>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="refuge2"><p><u>Si oui, où (nom et ville) ?</u> :</p></label>     
     	<input id="refuge2" name="refuge2" placeholder=""  type="text"><br>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="laisse"><p><u>Avez-vous déjà laissé un animal dans un refuge ou une association avant ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
        <input type="radio" name="laisse" required value="Oui" id="Oui5"/><label for="Oui5">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="laisse" required value="Non" id="Non5"/><label for="Non5">Non</label></input>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="ou"><p><u>Si oui, où (nom et ville) ?</u> :</p></label>      
     	<input id="ou" name="ou" placeholder=""  type="text"><br>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="circonstances"><p><u>En quelles circonstances ?</u> :</p></label>     
     	<input id="circonstances" name="circonstances" placeholder=""  type="text"><br>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
		<label for="Liste"><p><u>Dresser une liste des animaux que vous avez eu depuis cinq ans en incluant ceux que vous avez actuellement </u>:<br /> <br />Type / Race / Espèce ? Âge ? Sexe ? Pucé(e) ? Stérilisée/Castré ? Vacciné(e) (Noter si l'animal est decedé) ? :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>   
		<textarea id="Liste" name="Liste" placeholder="Labrador de 2 ans, mâle castré vaccin à jour
 
1 chat femelle stérilisée de 3ans vaccin à jour et pucée etc.
 
Vous pouvez faire une entrée entre chaque réponse..." required="" style="height:120px"></textarea><br>
 
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
	    <label for="veterinaire"><p><u>Nom de votre clinique vétérinaire</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>         
     	<input id="veterinaire" name="veterinaire" placeholder="" required="" type="text"><br>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="temveterinaire"><p><u>Numéro de téléphone de la clinique vétérinaire</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
     	<input id="temveterinaire" name="temveterinaire" placeholder="" required="" type="text">
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
	    <label for="Maison"><p><u>Qui, parmi les occupants de votre maison, aura les responsabilités suivantes </u>:<br /> <br />Nourrir, Sortie / Promenade, litière ?<span style="color:#FF0000"> *</div></label>  
     	<input id="Maison" name="Maison" placeholder="" required="" type="text"><br>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">   
		<label for="domicile"><p><u>Y a t'il quelqu'un de présent au domicile la journée ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label> 
		<br>
        <input type="radio" name="domicile" required value="Oui" id="Oui6"/><label for="Oui6">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="domicile" required value="Non" id="Non6"/><label for="Non6">Non</label></input>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="domicile0"><p><u>Si non, combien d'heures ?</u> :</p></label>        
     	<input id="domicile0" name="domicile0" placeholder=""  type="text"><br>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="option"><p><u>Lors d'une absence (Vacances, longues journées de travail, nuit), qui prendra soin de votre animal ?</u> : <br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label>
	    <input type="checkbox" name="option[]" id="Agence de gardiennage"  value="Agence de gardiennage<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Agence de gardiennage">Agence de gardiennage</label>
		<input type="checkbox" name="option[]" id="Chenil"  value="Chenil<br/>" onclick='chkcontrol(2)';" /><label for="Chenil">Chenil</label><br>
		<input type="checkbox" name="option[]" id="Voisin"  value="Voisin<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Voisin">Voisin </label>
		<input type="checkbox" name="option[]" id="Famille"  value="Famille<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Famille">Famille</label><br>
		<input type="checkbox" name="option[]" id="Autre02"  value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="Autre02">Autre</label>
		</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="optionautre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>  
     	<input id="optionautre" name="optionautre" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="vivre"><p><u>Un chien ou un chat peut vivre 12 à 20 ans. Etes-vous prêt à vous engager à vivre avec votre animal pour sa vie entière ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
        <input type="radio" name="vivre" required value="Oui" id="Oui7"/><label for="Oui7">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="vivre" required value="Non" id="Non7"/><label for="Non7">Non</label></input>
        </div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="ferezvous"><p><u>Si vous décidez de déménager, que ferez-vous de votre animal ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>  
		<br>		
	    <input type="radio" name="ferezvous" value="Garder l'animal" id="Garder l'animal"/><label for="Garder l'animal">Garder l'animal</label>
        <input type="radio" name="ferezvous" value="Le donner" id="Le donner"/><label for="Le donner">Le donner</label><br>
		<input type="radio" name="ferezvous" value="Le rendre au refuge ou association" id="Le rendre au refuge ou association"/><label for="Le rendre au refuge ou association">Le rendre au refuge ou association</label>
		<input type="radio" name="ferezvous" value="Autre" id="Autre03"/><label for="Autre03">Autre</label>
        </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="ferezvous2"><p><u>Si autre</u> :</p></label>     
     	<input id="ferezvous2" name="ferezvous2" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
		<label for="adoptezvous"><p><u>Pour qui adoptez-vous cet animal ?</u> :</p></label>  
     	<input id="adoptezvous" name="adoptezvous" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="averti"><p><u>Tout le monde à la maison est averti et d'accord avec cette adoption ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
		<br>
        <input type="radio" name="averti" required value="Oui" id="Oui8"/><label for="Oui8">Oui</label></input>
        <input type="radio" name="averti" required value="Non" id="Non8"/><label for="Non8">Non</label></input>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
		<label for="chienchatnacs"><p><u>Pourquoi voulez-vous adopter un chien/chat/nacs ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
     	<input id="chienchatnacs" name="chienchatnacs" placeholder="" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm">
		<label for="opinion"><p><u>Quelle est votre opinion sur la stérilisation et la castration ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
     	<input id="opinion" name="opinion" placeholder="" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="patient"><p><u>Votre animal aura besoin de temps pour s'adapter à votre maison. Serez-vous patient et compréhensif ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>      
     	<input id="patient" name="patient" placeholder="" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="inversement"><p><u>Que ferez-vous si votre animal ne s'entend pas avec celui que vous venez d’adopter (et inversement) ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>     
     	<input id="inversement" name="inversement" placeholder=""  required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="option2"><p><u>Comment laisserez-vous votre animal à l'extérieur ?</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label> 
        <input type="checkbox" name="option2[]" id="Libre dehors"  value="Libre dehors<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Libre dehors">Libre dehors</label>
        <input type="checkbox" name="option2[]" id="Cours clôturée" value="Cours clôturée<br/>" onclick='chkcontrol(2)';" /><label for="Cours clôturée">Cours clôturée</label><br>
		<input type="checkbox" name="option2[]" id="Marche en laisse avec vous"value="Marche en laisse avec vous<br/>" onclick='chkcontrol(3)';"/><label for="Marche en laisse avec vous">Marche en laisse avec vous</label>
		<input type="checkbox" name="option2[]" id="Enclos extérieur" value="Enclos extérieur<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="Enclos extérieur">Enclos extérieur</label><br>		
		<input type="checkbox" name="option2[]" id="Attaché à une niche"value="Attaché à une niche<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Attaché à une niche">Attaché à une niche </label>
		<input type="checkbox" name="option2[]" id="Autre04" value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(6)';" /><label for="Autre04">Autre</label></input>
		</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option2autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>    
     	<input id="option2autre" name="option2autre" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option3"><p><u>Quand vous serez absent, où laisserez-vous votre animal à la maison ?</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label>
        <input type="checkbox" name="option3[]" id="Libre dans la maison05"  value="Libre dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Libre dans la maison05">Libre dans la maison</label>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Cage dans la maison05"  value="Cage dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(2)';"/><label for="Cage dans la maison05">Cage dans la maison</label><br>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Garage/Sous-sol05"  value="Garage/Sous-sol<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Garage/Sous-sol05">Garage/Sous-sol </label>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Libre dehors05"  value="Libre dehors<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Libre dehors05">Libre dehors</label><br>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="En laisse05"  value="En laisse<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="En laisse05">En laisse</label>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Cours clôturée05"  value="Cours clôturée<br/>" onclick='chkcontrol(6)';" /><label for="Cours clôturée05">Cours clôturée</label> <br> 
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Attaché à une niche05"  value="Attaché à une niche<br/>" onclick='chkcontrol(7)';" /><label for="Attaché à une niche05">Attaché à une niche</label>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Enclos05"  value="Enclos<br/>" onclick='chkcontrol(8)';" /><label for="Enclos05">Enclos</label><br>
		<input type="checkbox" name="option3[]" id="Autre05"  value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(9)';" /><label for="Autre05">Autre</label>    
		</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option3autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>
     	<input id="option3autre" name="option3autre" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option4"><p><u>Quand vous serez présent, où laisserez-vous votre animal à la maison ?</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></label>    
        <input type="checkbox" name="option4[]" id="Libre dans la maison06"  value="Libre dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Libre dans la maison06">Libre dans la maison</label>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Cage dans la maison06"  value="Cage dans la maison<br/>" onclick='chkcontrol(2)';"/><label for="Cage dans la maison06">Cage dans la maison</label><br>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Garage/Sous-sol06"  value="Garage/Sous-sol<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Garage/Sous-sol06">Garage/Sous-sol</label>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Libre dehors06"  value="Libre dehors<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Libre dehors06">Libre dehors</label><br>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="En laisse06" d value="En laisse<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="En laisse06">En laisse</label>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Cours clôturée06"  value="Cours clôturée<br/>" onclick='chkcontrol(6)';" /><label for="Cours clôturée06">Cours clôturée</label><br>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Attaché à une niche06"  value="Attaché à une niche<br/>" onclick='chkcontrol(7)';" /><label for="Attaché à une niche06">Attaché à une niche</label>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Enclos06"  value="Enclos<br/>" onclick='chkcontrol(8)';" /><label for="Enclos06">Enclos</label><br>
		<input type="checkbox" name="option4[]" id="Autre06"  value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(9)';" /><label for="Autre06">Autre</label>
	    </div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option4autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>  
     	<input id="option4autre" name="option4autre" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="option5"><p><u>Où avez-vous entendu parler de l’association</u> :<br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label>
		<input type="checkbox" name="option5[]" id="Amis" value="Amis<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Amis">Amis</label>
 
		<input type="checkbox" name="option5[]" id="Publicité" value="Publicité<br/>" onclick='chkcontrol(2)';"/><label for="Publicité">Publicité</label><br>
 
		<input type="checkbox" name="option5[]" id="Site internet" value="Site internet<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Site internet">Site internet</label>
 
		<input type="checkbox" name="option5[]" id="Affiche" value="Affiche<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Affiche">Affiche</label><br>
 
		<input type="checkbox" name="option5[]" id="Autre07" value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="Autre07">Autre</label>
		</div>
		</div>            
        <div class="container">
        <div class="row">
		<label for="option5autre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>
     	<input id="option5autre" name="option5autre" placeholder=""  type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="message"><p><u>Commentaires</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>    
		<textarea id="message" name="message" placeholder="" required="" style="height:120px" ></textarea><br>
 
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
		<label for="a"><p><u>Fait à</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
     	<input id="a" name="a" placeholder="" required="" type="text">
     	</div>  
     </div>
    	<div class="container">
        <div class="row">
 
		<label for="le"><p><u>Le</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
     	<input id="le" name="le" placeholder="" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
        <br>
    	<div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-sm-3">
    	<label for="Signature"><p><u>Signature  </u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
     	<input id="Signature" name="Signature" placeholder="Mr et Madame x" required="" type="text"><br>
     	</div>
		</div>
		</div>
 
     	</section>
<br>
	<div align="center"><u><h5>Pour votre information :</u><br/><br/>
 
*  une Pré-visite sera effectuée à votre domicile : AVANT L’ADOPTION.<br/><br>
*  une Post-visite sera effectuée à votre domicile 6 mois à 1 an : APRES L’ADOPTION<br/> (où avant si nous le jugeons nécessaire).<br/><br/>
Merci de votre compréhension<br/><br>
<u>L’ASSOCIATION PATTOUNES D’OR</u></h5>
<br>
<center><input class="btn btn-primary" name="submit" type="submit" value="Envoyer le questionnaire"></center>
 
 
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