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| <?php include("inc/fr.php"); ?>
<?
$css_page = "marron";
$type_page = "accueil";
$ref_titre_page = "";
$ref_description_page = "";
$ref_motscles_page = "";
?>
<?php include("inc/hea.inc.php"); ?>
<?php include("inc/site.php"); ?>
<!-- Contenu page -->
<div id="divConteneurContenu">
<h1 id="h1TitrePage">Demande d'inscription</h1>
</div>
<blockquote>
<h3 class="h3TitrePage"></h3>
<ul class="ulNormal">
<!--Annule les magic quotes si activées-->
<?php
if(get_magic_quotes_gpc()){
function stripslashes_deep($value) {
return (is_array($value)) ? array_map('stripslashes_deep', $value) : stripslashes($value);
}
$_GET = array_map('stripslashes_deep', $_GET);
$_POST = array_map('stripslashes_deep', $_POST);
$_COOKIE = array_map('stripslashes_deep', $_COOKIE);
}
?>
<!--début du formulaire-->
<?php
If (($nom<> "") && ($prenom<>"") && ($email<>"") && ($civilite<>"") && ($situation1<>"") && ($dispositif<>"") && ($adherent<>"") && ($fonction<>"") && ($organisme<>"") && ($email_orga<>"") && ($adresse<>"") && ($code_post<>"") && ($dept<>"") && ($ville<>"") && ($tel_pro<>"") && ($tel_perso<>"") && ($comments<>"") && ($recevoir<>"") && ($participation<>"") && ($modalite<>"")){
echo "<font color='#FF000'>Merci de votre demande,</font> ", $civilite , " " , $prenom, " " , $nom;
}
else{
echo "<font color='#FF000'>Veuillez remplir tous les champs. </font> ", $civilite , " " , $prenom, " " , $nom;
}
?>
<form method="post" action="bulletin.php">
<p class="titre">ATTENTION!! votre participation à la formation sera officialisée par une confirmation qui vous sera adre.</p>
<fieldset id="coordonnees">
<p id="civilite"><label>Civilité : </label>
<input type="radio" name="civilite" value="Monsieur"<?php echo($civilite == "Monsieur" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />M.
<input type="radio" name="civilite" value="Madame"<?php echo($civilite == "Madame" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Mme
<?php if (($civilite=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
</p>
<p id="situation1"><label>Situation : </label>
<input type="radio" name="situation1" value="Elu-e"<?php echo($situation1 == "Elu-e" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Elu-e
<input type="radio" name="situation1" value="Salarié-e"<?php echo($situation1 == "Salarié-e" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Salarié-e
<input type="radio" name="situation1" value="Demandeur"<?php echo($situation1 == "Demandeur" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Demandeur d'Emploi
<input type="radio" name="situation1" value="Bénévole"<?php echo($situation1 == "Benevole" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Bénévole
<input type="radio" name="situation1" value="Etudiant-e"<?php echo($situation1 == "Etudiant-e" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Etudiant-e
<br>
<input type="radio" name="situation1" value="Stagiaire"<?php echo($situation1 == "Stagiaire FP" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Stagiaire
<input type="radio" name="situation1" value="Autres"<?php echo($situation1 == "Autres" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Autres
<?php if (($situation1=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
</p>
<p id="adulte_relais"><label>Dispositif: </label>
<input type="radio" name="dispositif" value="Contrat pro"<?php echo($dispositif == "Contrat pro" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Contrat pro
<input type="radio" name="dispositif" value="Contrat aidé"<?php echo($dispositif == "Contrat aidé" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Contrat aidé
<input type="radio" name="dispositif" value="Adultes relais"<?php echo($dispositif == "Adultes relais" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Adultes relais
<input type="radio" name="dispositif" value="Aucun"<?php echo($dispositif == "Aucun" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Aucun
<?php if (($dispositif=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
</p>
<p id="adherent"><label>Adhérent : </label>
<input type="radio" name="adherent" value="Oui"<?php echo($adherent == "Oui" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Oui
<input type="radio" name="adherent" value="Non"<?php echo($adherent == "Non" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Non
<?php if (($adherent=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
</p>
<label>Nom : </label>
<input type="text" placeholder="En majuscule" name="nom" size="35" style="color:black;" value="<? echo $_POST['nom'];?>" />
<?php if (($nom=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Prénom : </label>
<input type="text" name="prenom" size="35" value="<? echo $_POST['prenom'];?>" />
<?php if (($prenom=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Fonction : </label>
<input type="text" name="fonction" size="35" value="<? echo $_POST['fonction'];?>" />
<?php if (($fonction=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Email pro : </label>
<input type="text" placeholder="Vous recevrez votre convocation à cette adresse" name="email" size="47" style="color:black;" value="<? echo $_POST['email'];?>" />
<?php if (!filter_var($email, FILTER_VALIDATE_EMAIL) && ($EnvoyerDonnee <> "")){
echo "<font color='#FF000'>Adresse mail vide ou non valide !</font>";
}
?>
<br />
<label>Organisme : </label>
<input type="text" name="organisme" size="45" value="<? echo $_POST['organisme'];?>" />
<?php if (($organisme=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Email de l'Organisme : </label>
<input type="text" name="email_orga" size="45" value="<? echo $_POST['email_orga'];?>"/>
<?php if (($email_orga=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Adresse de l'organisme : </label>
<input type="text" name="adresse" size="45" value="<? echo $_POST['adresse'];?>" />
<?php if (($adresse=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Code postal : </label>
<input type="text" name="code_post" size="5" value="<? echo $_POST['code_post'];?>" />
<?php if (($code_post=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Département : </label>
<input type="text" placeholder="(n°)" name="dept" size="2" style="color:black;" value="<? echo $_POST['dept'];?>" />
<?php if (($dept=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Ville : </label>
<input type="text" name="ville" size="35" value="<? echo $_POST['ville'];?>"/>
<?php if (($ville=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Téléphone professionnel : </label>
<input type="text" name="tel_pro" size="18" value="<? echo $_POST['tel_pro'];?>" /></td></tr>
<?php if (!preg_match('/^0[0-9]{9}$/', $tel_pro) && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'>Numéro non valide!</font>";
?>
<br />
<label>Téléphone personnel : </label>
<input type="text" name="tel_perso" size="18" value="<? echo $_POST['tel_perso'];?>"/>
<?php if (!preg_match('/^0[0-9]{9}$/', $tel_perso) && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'>Numéro non valide!</font>";
?>
<br />
<p class="titre">S'inscrit à la formation :</p>
<p id="message">
<textarea name="comments" rows="5" cols="45" readonly="readonly"/><?=$comments;?></textarea>
<?php if (($comments=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
</p>
<p id="recevoir"><label>Recevoir les actualités du programme : </label><br>
<input type="radio" name="recevoir" value="Oui"<?php echo($recevoir == "Oui" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Oui
<input type="radio" name="recevoir" value="Non"<?php echo($recevoir == "Non" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Non
<?php if (($recevoir=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
</p>
<p id="participation"><label>Avez vous déjà participé à une formation : </label><br>
<input type="radio" name="participation" value="Oui"<?php echo($participation == "Oui" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Oui
<input type="radio" name="participation" value="Non"<?php echo($participation == "Non" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Non
<?php
if (($participation=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
</p>
<p id="modalite"><label>J'ai lu et j'accepte les modalités d'inscription : <a href="http://w/prog/modalites_inscription/Modalités.pdf" target="_blank">(voir ci-joint)</a> </label><br>
<input type="radio" name="modalite" value="Oui"<?php echo($modalite == "Oui" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Oui
<? if (($modalite=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
</p>
<p>
<input type="hidden" name="captcha" value="" />
<input type="hidden" name="situation2" value="" />
<input type="hidden" name="date_convoc" value="" />
<input type="hidden" name="etat_inscription" value="" />
</p>
<?php
$date_inscription = date("Y-m-d");
?>
<?php
$_SERVER["SERVER_ADDR"]; // ip du serveur
$_SERVER["REMOTE_ADDR"]; // ip client
?>
<p id="buttons">
<input type="submit" name="EnvoyerDonnee" value="Envoyer" />
<input type="reset" value="Recommencer" />
</p>
<p><font size="1">Conformément à larticle 27 de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978, les champs dinformation que vous remplissez sont nécessaires à lenregistrement et au traitement de votre demande. Nous ne les transmettrons pas à des tiers. Par ailleurs, vous disposez dun droit daccès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent.</font></p>
</fieldset>
</form>
</p>
<!-- Ou alors Télécharger le Bulletin pdf, ci-dessous:
<p><a href="http://www./prog-formation/Bulletin_n_2012.pdf" target="_blank"><img src="images/Bulletin_2012.png" border="0" width="140" height="160"></a></p>-->
<p><a href="http:.php">Précédent</a></p>
</div>
<?php
$msg_erreur = "Les champs suivants doivent être remplis :<br/><br/>";
$msg_ok = "Votre demande a bien été prise en compte.";
$message = $msg_erreur;
define('MAIL_DESTINATAIRE','accueil@r'); // remplacer par votre email
define('MAIL_SUJET','Bulletin ');
// vérification des champs
if (empty($_POST['civilite']))
$message .= "Votre civilité<br/>";
if (empty($_POST['dispositif']))
$message .= "Dispositif<br/>";
if (empty($_POST['adherent']))
$message .= "Adhérent<br/>";
if (empty($_POST['nom']))
$message .= "Votre nom<br/>";
if (empty($_POST['prenom']))
$message .= "Votre prenom<br/>";
if (empty($_POST['situation1']))
$message .= "Votre situation<br/>";
if (!empty($_POST['situation2']))
$message .= "Votre situation";
if (empty($_POST['fonction']))
$message .= "Votre fonction<br/>";
if (!filter_var($_POST['email'],FILTER_VALIDATE_EMAIL))
$message .= "Votre email<br/>";
if (empty($_POST['organisme']))
$message .= "Votre organisme<br/>";
if (empty($_POST['email_orga']))
$message .= "Email de l'organisme<br/>";
if (empty($_POST['adresse']))
$message .= "Votre adresse<br/>";
if (empty($_POST['code_post']))
$message .= "Votre code postal<br/>";
if (empty($_POST['dept']))
$message .= "Votre département<br/>";
if (empty($_POST['ville']))
$message .= "Votre ville<br/>";
if (!preg_match('/^0[0-9]{9}$/',$_POST['tel_pro']))
$message .= "Votre numero de telephone professionnel<br/>";
if (!preg_match('/^0[0-9]{9}$/',$_POST['tel_perso']))
$message .= "Votre numero de telephone personnel<br/>";
if (empty($_POST['comments']))
$message .= "Votre message<br/>";
if (empty($_POST['recevoir']))
$message .= "Recevoir les actualités<br/>";
if (empty($_POST['participation']))
$message .= "Participation<br/>";
if (empty($_POST['modalite']))
$message .= "J'ai lu et j'accepte les modalités d'inscriptions<br/>";
if (!empty($_POST['captcha']))
$message .= "Probléme de robot<br/>";
if (!empty($_POST['date_convoc']))
$message .= "";
if (!empty($_POST['etat_inscription']))
$message .= "";
// si un champ est vide, on affiche le message d'erreur et on stoppe le script
if (strlen($message) > strlen($msg_erreur)){
$message;die();
}
// sinon c'est ok => on continue
foreach($_POST as $index => $valeur) {
$index = stripslashes(trim($valeur));
}
//Préparation de l'entête du mail:
$mail_entete = "MIME-Version: 1.0\r\n";
$mail_entete .= "From: {$_POST['nom']} {$_POST['prenom']} "."<{$_POST['email']}>\r\n";
$mail_entete .= 'Reply-To: '.$_POST['email']."\r\n";
$mail_entete .= 'Content-Type: text/plain; charset="iso-8859-1"';
$mail_entete .= "\r\nContent-Transfer-Encoding: 8bit\r\n";
$mail_entete .= 'X-Mailer:PHP/' . phpversion()."\r\n";
// préparation du corps du mail
$mail_corps .= "Message de : $civilite $nom $prenom\n";
$mail_corps .= "Situation : $situation1\n";
$mail_corps .= "Dispositif : $dispositif\n";
$mail_corps .= "Adhérent : $adherent\n";
$mail_corps .= "Telephone professionnel : $tel_pro\n";
$mail_corps .= "Telephone personnel : $tel_perso\n";
$mail_corps .= "Type de formation: $comments\n";
$mail_corps .= "Recevoir les actualites du programme : $recevoir\n";
$mail_corps .= "Participation à une formation : $participation\n";
$mail_corps .= "J'ai lu et j'accepte les modalités d'inscriptio: $modalite\n";
$mail_corps .= "Date de l'inscription : $date_inscription\n";
$mail_corps .= "(IP du serveur/client :".$_SERVER["SERVER_ADDR"]." / ".$_SERVER['REMOTE_ADDR'].")\n";
// envoi du mail
if (mail(MAIL_DESTINATAIRE,MAIL_SUJET.$comments,$mail_corps,$mail_entete)){
//Le mail est bien expédié
$msg_ok;
}
else{
//Le mail n'a pas été expédié
"Une erreur est survenue lors de l'envoi du formulaire par email";
}
?>
<?php
// Envoi du mail client
//-----------------------
//Préparation de l'entête du mail:
$mail_entete = "MIME-Version: 1.0\r\n";
$mail_entete .= "From: accueil@com\r\n";
$mail_entete .= 'Reply-To: '.$_POST['email']."\r\n";
$mail_entete .= 'Content-Type: text/plain; charset="iso-8859-1"';
$mail_entete .= "\r\nContent-Transfer-Encoding: 8bit\r\n";
$mail_entete .= 'X-Mailer:PHP/' . phpversion()."\r\n";
// préparation du corps du mail
$texte ="\r\n";
$texte .="Bonjour ". $civilite." ".$nom. " ".$prenom. " \r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="Nous avons bien enregistré votre demande d'inscription pour la formation ".$comments. " .\r\n";
$texte .="ATTENTION votre participation à la formation sera officialisée par une confirmation de participation qui vous sera adressée dix jours avant le démarrage de l'action.\r\n";
$texte .="Dans le cas contraire vous recevrez néanmoins un mail d'information.\r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="vous remercie pour votre confiance et votre visite sur notre site.\r\n";
$texte .="A très bientôt.\r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="Vous pouvez nous contacter directement : 04\r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="Sinon par mail, cliquez ici : accueil@ \r\n";
$mail_ok = mail("$email","Demande d'inscriptio",$texte,$mail_entete);
if ($ok_mail) {
"mail parti";
} else {
"mail, pas parti";
}
if ($mail_ok) {
"mail client parti";
} else {
"mail client pas parti";
}
// introduire dans la base de données
if (isset($_POST['nom']) && isset($_POST['prenom']) && isset($_POST['civilite']) && isset($_POST['situation1']) && isset($_POST['dispositif']) && isset($_POST['adherent']) && isset($_POST['fonction']) && isset($_POST['organisme']) && isset($_POST['adresse']) && isset($_POST['dept']) && isset($_POST['code_post']) && isset($_POST['ville']) && isset($_POST['tel_pro']) && isset($_POST['email']) && isset($_POST['comments']) && isset($_POST['date_convoc']) && isset($_POST['etat_inscription']) && isset($_POST['recevoir'])){
echo $_POST['date_inscription'];
$sql = 'INSERT INTO memb_form VALUES("", "'.mysql_escape_string($_POST['nom']).'", "'.mysql_escape_string($_POST['prenom']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['civilite']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['situation1']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['dispositif']).'", "'.mysql_escape_string($_POST['adherent']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['fonction']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['organisme']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['adresse']).'" , "'.($_POST['dept']).'" , "'.($_POST['code_post']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['ville']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['tel_pro']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['email']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['comments']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['date_convoc']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['etat_inscription']).'" , "'.mysql_escape_string($_POST['recevoir']).'" , "'.date("Y-m-d").'")';
mysql_query($sql) or die('Erreur SQL !'.$sql.'<br />'.mysql_error());
exit();
}
else{
echo "Erreur";
}
exit();
?>
<?php include("inc/site.inc.php"); ?> |
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