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<title>Pub'n'Drive | Espace Inscription</title>
<link rel="stylesheet" media="screen" type="text/css" title="Inscription" href="Styles/annonceurs_suite.css" />
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<h1 style="width:880px;margin-right:auto;margin-left:auto;text-align:left;"><b>Annonceurs</b> | Inscription à Pub'n'Drive<span style="font-size:90%;"><sup>®</sup></span></h1>
<form method="post" action="inscription.php" onsubmit="return verifForm(this);" style="width:890px;margin-right:auto;margin-left:auto;margin-top:8px;">
<table class="contenu" style="width:890px;margin-right:auto;margin-left:auto;">
<tr style="border:none;">
<td valign="top" rowspan="2">
<?php
include("Includes/menu_gauche.php");
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</td>
<td style="width:650px;font-size:90%" valign="top">
<div class="descriptif" style="background:none;">
<span style="font-weight: bold; font-size: 14px;">
Merci de créer votre compte annonceur pour accéder à de nombreuses fonctionnalités complémentaires
</span><br /><br />
<div class="text" style="width:100%;margin-right:auto;margin-left:auto;font-family:verdana;text-align:justify">
Pour créer votre compte annonceur, il vous suffit de remplir puis de valider le forumaire ci-après. Nous vous invitons à compléter très soigneusement les champs obligatoires marqués par un <span style="color:red;">*</span>.</div>
<fieldset class="identifiants" style="margin-top:15px;"><legend>Définissez les identifiants de connexion à votre compte</legend> <!-- Titre du fieldset -->
<table style="width:100%;margin-right:auto;margin-left:auto;">
<td style="width:20%;text-align:center;">
<img class="login" src="Images/login.png" alt="Personnage" onload="setpng(this);"/>
</td>
<td style="width:80%;text-align:left;">
<table style="width:100%;">
<tr style="border:none;">
<td style="width:60%;"><label for="mail">Votre e-mail<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:40%;"><input type="text" name="mail" id="mail" size="40" onblur="verifmail(this);"/></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:60%;"><label for="conf_mail">Confirmez votre e-mail<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:40%;"><input type="text" name="conf_mail" id="conf_mail" size="40" onblur="verifConfMail(this);"/></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:60%;"><label for="mdp">Choisissez votre mot de passe<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:40%;"><input type="password" name="mdp" id="mdp" size="20" /></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:60%;"><label for="conf_mdp">Confirmez votre mot de passe<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:40%;"><input type="password" name="conf_mdp" id="conf_mdp" size="20" onblur="verifConfMdp(this);"/></td>
</tr>
</table></td>
</table>
</fieldset>
<!--[if IE]><br/><![endif]-->
<fieldset >
<legend>1. Votre entreprise</legend> <!-- Titre du fieldset -->
<table style="width:100%;margin-right:auto;margin-left:auto;">
<td style="width:20%;text-align:center;">
<img class="coordonnees_image" src="Images/coordonnees.png" alt="Coordonnées" onload="setpng(this);"/>
</td>
<td style="width:100%;text-align:left;">
<table style="width:100%;margin-right:auto;margin-left:auto;">
<tr style="border:none;">
<td style="width:15%;"><label for="raison_social">Raison Social<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:auto;"><input type="text" name="raison_social" id="raison_social" size="40" /></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:15%;"><label for="siret">S.I.R.E.T.<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:auto;"><input type="text" name="siret" id="siret" size="40" onblur="verifSiret(this);"/></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:15%;"><label for="desc_act">Descriptif activité</label></td>
<td style="width:auto;"><input type="text" name="desc_act" id="desc_act" size="40"/></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:15%;"><label for="soc_ape">Code APE<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:auto;"><input type="text" name="soc_ape" id="soc_ape" size="8" onblur="verifApe(this);"/></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:15%;"><label for="soc_no">N° et Voie<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:auto;"><input type="text" name="dom_no" id="dom_no" size="8" /> <input type="text" name="dom_rue" id="dom_rue" size="37"/></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:15%;"><label for="dom_compl">Complément</label></td>
<td style="width:auto;"><input type="text" name="dom_compl" id="dom_compl" size="52"/></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:15%;"><label for="dom_cp">CP / Ville<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:auto;"><input type="text" size="8" name="dom_cp" id="dom_cp" onkeyup="javascript:dom_ville.value='';lookup(this.value);" onchange="javascript:dom_ville.value=''" onblur="fill();"/>
<input type="text" size="37" value="" name="dom_ville" id="dom_ville" onfocus="lookupVille(this.value);" onkeyup="lookupVille(this.value);" onblur="fill2();" />
<div class="suggestionsBox" id="suggestions" style="display: none;">
<div class="suggestionList" id="autoSuggestionsList">
</div></div>
<div class="suggestionsBox2" id="suggestions2" style="display: none;">
<div class="suggestionList2" id="autoSuggestionsList2">
</div></div></td>
</tr>
</table></td>
</table>
</fieldset>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div class="descriptif_suite">
<fieldset class="fieldsuite" style="margin-top:0px;">
<legend>2. Vous</legend> <!-- Titre du fieldset -->
<table style="width:100%;margin-right:auto;margin-left:auto;">
<td style="width:20%;text-align:center;">
<img class="personnage" src="Images/personnage.png" alt="Personnage" onload="setpng(this);"/>
</td>
<td style="width:100%;text-align:left;">
<table style="width:100%;margin-right:auto;margin-left:auto;">
<tr style="border:none;">
<td style="width:35%;"><label for="civilite">Civilité<span style="color:red;"> *</span> </label></td>
<td style="width:65%;"><select name="civilite" id="civilite" >
<option value=""></option>
<option value="Mlle">Mlle</option>
<option value="Mme">Mme</option>
<option value="Mr">Mr</option>
</select></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:35%;"><label for="nom">Nom<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:65%;"><input type="text" name="nom" id="nom" size="40"/></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:35%;"><label for="prenom">Prénom<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:65%;"><input type="text" name="prenom" id="prenom" size="40"/></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:15%;"><label for="no_tel">N° Téléphone<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:auto;"><input type="text" name="no_tel" id="no_tel" size="10" maxlength="10"/><label class="no_telex"></label></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:15%;"><label for="no_port">N° Mobile</label></td>
<td style="width:auto;"><input type="text" name="no_port" id="no_port" size="10" maxlength="10"/></td>
</tr>
<tr style="border:none;">
<td style="width:35%;"><label for="resp_statut">Rôle dans l'entreprise<span style="color:red;"> *</span></label></td>
<td style="width:65%;"><input type="text" name="resp_statut" id="resp_statut" size="40"/></td>
</tr>
</table></td>
</table>
</fieldset>
<!--[if IE]><br/><![endif]-->
<fieldset class="fieldsuite" style="margin-top:5px;">
<legend>3. Informations complémentaires</legend> <!-- Titre du fieldset -->
<table style="width:100%;margin-right:auto;margin-left:auto;">
<td style="width:20%;text-align:center;">
<img class="personnage" src="Images/etude.png" alt="Personnage" onload="setpng(this);"/>
</td>
<td style="width:100%;text-align:left;">
<table style="width:100%;margin-right:auto;margin-left:auto;">
<tr style="border:none;">
<td style="width:35%;"><label for="connu">Comment avez vous connu Pub'n drive ?<span style="color:red;"> *</span> </label></td>
<td style="width:65%;"><select name="connu" id="connu" >
<option value=""></option>
<option value="google">Recherche Google.com</option>
<option value="facebook">Facebook</option>
<option value="mailling">Mailling</option>
<option value="contact">Bouche à oreille</option>
</select></td>
</tr>
</table></td>
</table>
</fieldset>
<!--[if IE]><br/><![endif]-->
<br/>
<table style="width:90%;margin-right:auto;margin-left:auto;">
<tr>
<td style="width:80%;text-align:justify;">
<span style="Font-weight:bold;color:red;text-decoration:underline;text-shadow:none;">Remarque importante</span> <span style="color:red;text-shadow:none;">:
Pour que le formulaire puisse être correctement validé, vérifiez bien que tous les champs marqués d'une<span style="color:red;"> *</span> soient bien remplis, et que vous avez bien recopié les mots de l'image ci-dessous.
En cas d'oubli et de retour en arrière, les données que vous aurez remplies ne seront pas reprises. Merci pour votre compréhension.</span>
</td>
</tr>
</table>
<div class="validation" style="border:none;background:none;margin-left:40px;margin-right:5px;text-align:center;">
<br/>
<table style="width:100%;text-align:center;">
<td style="width:43%;text-shadow:none;"><div style="color:red;border-right:1px solid #366693;"><div>Recopiez les mots ci-dessous : </div>
<div><script type="text/javascript" src="http://api.recaptcha.net/challenge?k=<6LdyOAsAAAAAAIrKZ5joTeg3oQoz4hwDmuf2vDpZ>"></script>
<noscript>
<iframe src="http://api.recaptcha.net/noscript?k=<6LdyOAsAAAAAAIrKZ5joTeg3oQoz4hwDmuf2vDpZ>"
height="300" width="500" frameborder="0"></iframe><br>
<textarea name="recaptcha_challenge_field" rows="3" cols="40">
</textarea>
<input type="hidden" name="recaptcha_response_field"
value="manual_challenge">
</noscript></div>
<div><span style="font-size:90%;color:grey;">Si l'image n'est pas lisible, cliquez sur le </span><img src="Images/actu.png"/></div></div>
</td>
<td style="text-align:center;width:57%;padding-right:20px;padding-left:20px;"><input type="checkbox" name="check" id="check"><label for="check">Je certifie sur mon honneur que les informations fournis pour la création de mon compte annonceur sont exactes.<br/><br/>
<div style="font-size:85%;text-align:justify;"> Conformément à la loi française " Informatique et Liberté" n° 78-17 du 16 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification
et de suppression des données vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit auprès de Pub'n'Drive.</div><br/>
<div class="savoirplus"><input type="submit" id="submit" name="submit" onclick="submit" value="Valider mon inscription" style="border: none; background: none; cursor: pointer;" /></div>
</td>
</tr>
</table>
</div>
</form>
</div>
<br/><br/>
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include("Includes/footer.php");
?> |
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