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 | <?php
if($_POST)
{
    //Email de la personne qui reçoit l'email
    $destinataire = "demande@nomdedomain.com";
 
    if(empty($_POST['nom']) OR empty($_POST['Prenom']) OR empty($_POST['email']))
    {
        echo "<p style='color: red; font-weight: bold;'>Veuillez remplir tous les champs.</p>";
    }
    else
    {
        mail($destinataire, stripslashes($_POST['Prenom']), stripslashes($_POST['nom']), "From: ".$_POST['email']."\nReply-To: ".$_POST['email']);
        echo "<p style='color: red; font-weight: bold;'>Merci pour votre email, vous recevrez une réponse d'ici peu.</p>";
 
    }    
}
?>
<form action='<?php echo $PHP_SELF; ?>' method='post'>
  <p align="left"><font color="#000066" size="6" face="Arial">Demande 
    De Prix D'assurance</font></p>
  <p align="left">Titre : 
    <SELECT NAME="Titre">
      <OPTION VALUE="MR">Mr 
      <OPTION VALUE="MRS">Mrs 
      <OPTION VALUE="Miss">Miss 
    </SELECT>
    <br>
    Prénom <font color="#FF0000">*</font>: 
    <INPUT TYPE="text" NAME="Prenom" SIZE="20" MAXLENGTH="30" >
          Nom <font color="#FF0000">*</font>: 
    <INPUT TYPE="text" NAME="nom" SIZE="20" MAXLENGTH="30" >
    <br>
    Téléphone (Jour) : 
    <INPUT TYPE="text" NAME="tel" SIZE="20" MAXLENGTH="30" >
    <br>
    Téléphone (Soir) : 
    <INPUT TYPE="text" NAME="tel2" SIZE="20" MAXLENGTH="30" >
    <br>
    .............LA balance de mon questionaires .......
  <p align="left">Vous Receverez une réponse dans les 2 à 48 heures 
    suivant votre demande.</p>
  <p align="left"> 
    <INPUT name="submit" TYPE="submit" VALUE="Envoyer">
    <input name="reset" type="reset" value="Effacer">
  </p>
  <p> </p>
</form> | 
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