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| <?php
if($_POST)
{
//Email de la personne qui reçoit l'email
$destinataire = "demande@nomdedomain.com";
if(empty($_POST['nom']) OR empty($_POST['Prenom']) OR empty($_POST['email']))
{
echo "<p style='color: red; font-weight: bold;'>Veuillez remplir tous les champs.</p>";
}
else
{
mail($destinataire, stripslashes($_POST['Prenom']), stripslashes($_POST['nom']), "From: ".$_POST['email']."\nReply-To: ".$_POST['email']);
echo "<p style='color: red; font-weight: bold;'>Merci pour votre email, vous recevrez une réponse d'ici peu.</p>";
}
}
?>
<form action='<?php echo $PHP_SELF; ?>' method='post'>
<p align="left"><font color="#000066" size="6" face="Arial">Demande
De Prix D'assurance</font></p>
<p align="left">Titre :
<SELECT NAME="Titre">
<OPTION VALUE="MR">Mr
<OPTION VALUE="MRS">Mrs
<OPTION VALUE="Miss">Miss
</SELECT>
<br>
Prénom <font color="#FF0000">*</font>:
<INPUT TYPE="text" NAME="Prenom" SIZE="20" MAXLENGTH="30" >
Nom <font color="#FF0000">*</font>:
<INPUT TYPE="text" NAME="nom" SIZE="20" MAXLENGTH="30" >
<br>
Téléphone (Jour) :
<INPUT TYPE="text" NAME="tel" SIZE="20" MAXLENGTH="30" >
<br>
Téléphone (Soir) :
<INPUT TYPE="text" NAME="tel2" SIZE="20" MAXLENGTH="30" >
<br>
.............LA balance de mon questionaires .......
<p align="left">Vous Receverez une réponse dans les 2 à 48 heures
suivant votre demande.</p>
<p align="left">
<INPUT name="submit" TYPE="submit" VALUE="Envoyer">
<input name="reset" type="reset" value="Effacer">
</p>
<p> </p>
</form> |
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