1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176
| <div id="content">
<div class="post">
<h1 class="title">Formulaire d'inscription</h1>
<div class="entry">
Les champs marqués <span class="asterix">*</span> doivent obligatoirement être renseignés
<form name="inscription" method="post" action="valid.php">
<fieldset>
<legend>Informations personnelles</legend>
<table width="100%">
<tr>
<td width="35%">Civilité<span class="asterix">*</span>:</td>
<td>
<input type="radio" name="civilite" value="Monsieur" />Monsieur
<input type="radio" name="civilite" value="Madame" />Madame
<input type="radio" name="civilite" value="Mademoiselle" />Mademoiselle </td>
</tr>
<tr>
<td>Nom<span class="asterix">*</span>:</td>
<td><input name="nom" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Prénom<span class="asterix">*</span>:</td>
<td><input type="text" name="prenom" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Institution ou organisme<span class="asterix">*</span>:</td>
<td><input name="inst" type="text" value="" /></td>
</tr>
<tr>
<td>e-Mail<span class="asterix">*</span>:</td>
<td><input type="text" name="mail" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Tel<span class="asterix">*</span>:</td>
<td><input type="text" name="tel" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Participant<span class="asterix">*</span>:</td>
<td>
<input type="radio" name="nation" value="Tunisien" checked="checked" />
Tunisien
<input type="radio" name="nation" value="Etranger" />
Etranger </td>
</tr>
</table>
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Informations professionnelles</legend>
<table width="100%">
<tr>
<td width="35%">Fonction<span class="asterix">*</span>:</td>
<td colspan="2">
<input type="radio" name="fonction" value="universitaire" checked="checked"/>Universitaire
<input type="radio" name="fonction" value="Industriel" />Industriel
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
Vous êtes adhérent(e) à la Société Chimique de Tunisie<span class="asterix">*</span>:
</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td>
<input type="radio" name="adhesion" value="Oui" checked="checked" onclick="activ_adh ()" />Oui</td>
<td width="52%">N° Carte d'adhésion: <input type="text" name="NoAdhesion" />
</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td colspan="2">
<input type="radio" name="adhesion" value="Non" onclick="desactiv_adh ()" />Non Veuillez remplir le <a href="http://www.sctunisie.org/pdf/formulaire_adhesion.pdf" target="_blank">bulletin d'adhésion à la SCT</a>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
Vous désirez vous inscrire aux Journées Nationales de Chimie - JNC 17 <span class="asterix">*</span>:</td>
</tr>
<tr>
<td>
</td>
<td>
<input type="radio" name="communication" value="Oui" checked="checked" onclick="activ_comm ()" />Avec:
</td>
<td>
<select name="nbre_comm">
<option value="1">1 communication</option>
<option value="2">2 communications</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
</td>
<td colspan="2">
<input type="radio" name="communication" value="Non" onclick="desactiv_comm ()" />Sans communication
</td>
</tr>
</table>
</fieldset>
<fieldset><legend>Hébergement à l'hôtel</legend>
<table width="100%">
<tr>
<td colspan="2">
Vous serez<span class="asterix">*</span>:
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<input type="radio" name="hebe_hotel" value="Non accompagné" onclick="activ_bout()" checked="checked" />
Non accompagné(e)
</td>
</tr>
<tr>
<td width="24%">
</td>
<td>
<input type="radio" name="chambre" value="Chambre double" onclick="activ_parta ()" checked="checked" />
Chambre double
</td>
</tr>
<tr>
<td>
</td>
<td style="text-align:right">
Vous préférez partager la chambre avec:
<input type="text" name="partage_avec" />
</td>
</tr>
<tr>
<td>
</td>
<td>
<input type="radio" name="chambre" value="Chambre single" onclick="desactiv_parta ()" />Chambre single
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<input type="radio" name="hebe_hotel" value="Accompagné" onclick="desactiv_bout(); desactiv_parta()" />Accompagné(e)
</td>
<td>
Adultes<select name="adulte">
<option value="0">0</option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
</select>
Enfants<select name="enfant">
<option value="0">0</option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
</select>
</td>
</tr>
<!--<br />
Total à payer: <input type="text" name="total" readonly="readonly" />-->
<tr>
<td colspan="2">
Mode de payement<span class="asterix">*</span>:
<select name="payement">
<option value="Espèces" selected="selected">Espèces</option>
<option value="Chèque bancaire ou postal">Chèque bancaire ou postal</option>
<option value="Virement bancaire">Virement bancaire</option>
<option value="Bon de commande avec chèque de garantie">Bon de commande avec chèque de garantie</option>
</select>
</td>
</tr>
</table> |
Partager