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| <? include("inc"); ?>
<?
$css_page = "marron";
$type_page = "";
$ref_titre_page = "";
$ref_description_page = ".";
$ref_motscles_page = "";
?>
<? include("inc/"); ?>
<? include("inc/"); ?>
<!-- Contenu page -->
<div id="divConteneurContenu">
<h1 id="h1TitrePage">Demande d'inscription</h1>
</div>
<blockquote>
<h3 class="h3TitrePage"></h3>
<ul class="ulNormal">
<?
If (($nom<> "") && ($prenom<>"") && ($email<>"") && ($civilite<>"") && ($situation<>"") && ($adherent<>"") && ($fonction<>"") && ($organisme<>"") && ($email_orga<>"") && ($adresse<>"") && ($code_post<>"") && ($ville<>"") && ($tel_pro<>"") && ($tel_perso<>"") && ($comments<>"") && ($recevoir<>"") && ($participation<>""))
{
echo "<font color='#FF000'>Merci de votre demande d'inscription,</font> ", $civilite , " " , $prenom, " " , $nom;
}
else
{
echo "<font color='#FF000'>Veuillez remplir tous les champs </font> ", $civilite , " " , $prenom, " " , $nom;
}
?>
<form method="post" action="bulletin-inscription.php">
<p class="titre">ATTENTION!! votre participation à la formation sera officialisée par une confirmation qui vous sera adressée 15 jours avant le démarrage de l'action.</p>
<fieldset id="coordonnees">
<p id="civilite"><label>Civilité : </label>
<input type="radio" name="civilite" value="M."
<?php echo($civilite == "M." ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />M.
<input type="radio" name="civilite" value="Mlle"
<?php echo($civilite == "Mlle" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Mlle
<input type="radio" name="civilite" value="Mme"
<?php echo($civilite == "Mme" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Mme
<? if (($civilite=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
</p>
<p id="situation"><label>Situation : </label>
<input type="radio" name="situation" value="en poste"
<?php echo($situation == "en poste" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />En poste
<input type="radio" name="situation" value="benevole"
<?php echo($situation == "benevole" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Bénévole
<input type="radio" name="situation" value="demandeur"
<?php echo($situation == "demandeur" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Demandeur d'Emploi
<input type="radio" name="situation" value="autre"
<?php echo($situation == "autre" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Autre
<?php if (($situation=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
</p>
<p id="adherent"><label>Adhérent : </label>
<input type="radio" name="adherent" value="Oui"
<?php echo($adherent == "Oui" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Oui
<input type="radio" name="adherent" value="Non"
<?php echo($adherent == "Non" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Non
<? if (($adherent=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
</p>
<label>Nom : </label>
<input type="text" name="nom" size="30" value="<? echo $_POST['nom'];?>" />
<? if (($nom=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?> <br />
<label>Prénom : </label>
<input type="text" name="prenom" size="30" value="<? echo $_POST['prenom'];?>" />
<? if (($prenom=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Fonction : </label>
<input type="text" name="fonction" size="30" value="<? echo $_POST['fonction'];?>" />
<? if (($fonction=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Email personnel : </label>
<input type="text" name="email" size="35" value="<? echo $_POST['email'];?>" />
<? if (($email=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Organisme : </label>
<input type="text" name="organisme" size="30" value="<? echo $_POST['organisme'];?>" />
<? if (($organisme=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Email de l'Organisme : </label>
<input type="text" name="email_orga" size="30" value="<? echo $_POST['email_orga'];?>"/>
<? if (($email_orga=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Adresse : </label>
<input type="text" name="adresse" size="40" value="<? echo $_POST['adresse'];?>" />
<? if (($adresse=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Code postal : </label>
<input type="text" name="code_post" size="10" value="<? echo $_POST['code_post'];?>" />
<? if (($code_post=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Ville : </label>
<input type="text" name="ville" size="30" value="<? echo $_POST['ville'];?>"/>
<? if (($ville=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Téléphone professionnel : </label>
<input type="text" name="tel_pro" size="14" value="<? echo $_POST['tel_pro'];?>" /></td></tr>
<? if (($tel_pro=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<label>Téléphone personnel : </label>
<input type="text" name="tel_perso" size="14" value="<? echo $_POST['tel_perso'];?>"/>
<? if (($tel_perso=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
<br />
<p class="titre">S'inscrit à la formation :</p>
<p id="message">
<textarea name="comments" rows="5" cols="40" readonly="readonly"/><?=$comments;?></textarea>
<? if (($comments=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
</p>
<p id="recevoir"><label>Recevoir les actualités du programme de formation : </label><br>
<input type="radio" name="recevoir" value="Oui"
<?php echo($recevoir == "Oui" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Oui
<input type="radio" name="recevoir" value="Non"
<?php echo($recevoir == "Non" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Non
<? if (($recevoir=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
</p>
<p id="participation"><label>Avez vous déjà participé à une formation : </label><br>
<input type="radio" name="participation" value="Oui"
<?php echo($participation == "Oui" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Oui
<input type="radio" name="participation" value="Non"
<?php echo($participation == "Non" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Non
<?
if (($participation=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide! </font>";
?>
</p>
<p id="buttons">
<input type="submit" name="EnvoyerDonnee" value="Envoyer" />
<input type="reset" value="Recommencer" />
</p>
</fieldset>
</form>
</p>
<!-- Ou alors Télécharger le Bulletin d'inscription au format pdf, ci-dessous:
<p><a href="http://www./prog-formation/Bulletin_Inscription_2012.pdf" target="_blank"><img src="images/Bulletin_2012.png" border="0" width="140" height="160"></a></p>-->
<p><a href="http:/consulter-programme-formation.php">Précédent</a></p>
</div>
<?php
$msg_erreur = "Les champs suivants doivent être remplis :<br/><br/>";
$msg_ok = "Votre demande a bien été prise en compte.";
$message = $msg_erreur;
define('MAIL_DESTINATAIRE',); // remplacer par votre email
define('MAIL_SUJET','Bulletin Inscription pour la formation');
// vérification des champs
if (empty($_POST['civilite']))
$message .= "Votre civilité<br/>";
if (empty($_POST['adherent']))
$message .= "Adhérent<br/>";
if (empty($_POST['nom']))
$message .= "Votre nom<br/>";
if (empty($_POST['prenom']))
$message .= "Votre prenom<br/>";
if (empty($_POST['situation']))
$message .= "Votre situation<br/>";
if (empty($_POST['fonction']))
$message .= "Votre fonction<br/>";
if (empty($_POST['email']))
$message .= "Votre email<br/>";
if (empty($_POST['organisme']))
$message .= "Votre organisme<br/>";
if (empty($_POST['email_orga']))
$message .= "Email de l'organisme<br/>";
if (empty($_POST['adresse']))
$message .= "Votre adresse<br/>";
if (empty($_POST['code_post']))
$message .= "Votre code postal<br/>";
if (empty($_POST['ville']))
$message .= "Votre ville<br/>";
if (empty($_POST['tel_pro']))
$message .= "Votre numero de telephone professionnel<br/>";
if (empty($_POST['tel_perso']))
$message .= "Votre numero de telephone personnel<br/>";
if (empty($_POST['comments']))
$message .= "Votre message<br/>";
if (empty($_POST['recevoir']))
$message .= "Recevoir les actualités<br/>";
if (empty($_POST['participation']))
$message .= "Participation à une formation<br/>";
// si un champ est vide, on affiche le message d'erreur et on stoppe le script
if (strlen($message) > strlen($msg_erreur))
{
$message;die();
}
// sinon c'est ok => on continue
foreach($_POST as $index => $valeur) {
$$index = stripslashes(trim($valeur));
}
//Préparation de l'entête du mail:
$mail_entete = "MIME-Version: 1.0\r\n";
$mail_entete .= "From: {$_POST['nom']} {$_POST['prenom']} "."<{$_POST['email']}>\r\n";
$mail_entete .= 'Reply-To: '.$_POST['email']."\r\n";
$mail_entete .= 'Content-Type: text/plain; charset="iso-8859-1"';
$mail_entete .= "\r\nContent-Transfer-Encoding: 8bit\r\n";
$mail_entete .= 'X-Mailer:PHP/' . phpversion()."\r\n";
// préparation du corps du mail
$mail_corps .= "Message de : $civilite $nom $prenom\n";
$mail_corps .= "Situation : $situation\n";
$mail_corps .= "Adhérent : $adherent\n";
$mail_corps .= "Fonction : $fonction\n";
$mail_corps .= "Email : $email\n";
$mail_corps .= "Organisme : $organisme\n";
$mail_corps .= "Email Organisme : $email_orga\n";
$mail_corps .= "Adresse : $adresse $code_post $ville\n";
$mail_corps .= "Telephone professionnel : $tel_pro\n";
$mail_corps .= "Telephone personnel : $tel_perso\n";
$mail_corps .= "Type de formation: $comments\n";
$mail_corps .= "Recevoir les actualites du programme : $recevoir\n";
$mail_corps .= "Participation à une formation Ressources et Territoires : $participation\n";
// envoi du mail
if (mail(MAIL_DESTINATAIRE,MAIL_SUJET,$mail_corps,$mail_entete))
{
//Le mail est bien expédié
$msg_ok;
}
else
{
//Le mail n'a pas été expédié
"Une erreur est survenue lors de l'envoi du formulaire par email";
}
?>
<?php
// Envoi du mail client
//-----------------------
//Préparation de l'entête du mail:
$mail_entete = "MIME-Version: 1.0\r\n";
$mail_entete .= "From: .com\r\n";
$mail_entete .= 'Reply-To: '.$_POST['email']."\r\n";
$mail_entete .= 'Content-Type: text/plain; charset="iso-8859-1"';
$mail_entete .= "\r\nContent-Transfer-Encoding: 8bit\r\n";
$mail_entete .= 'X-Mailer:PHP/' . phpversion()."\r\n";
// préparation du corps du mail
$texte ="\r\n";
$texte .="Bonjour ". $civilite." ".$nom. " ".$prenom. " \r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="Nous avons bien enregistré votre demande d'inscription pour la formation ".$comments. " .\r\n";
$texte .="ATTENTION votre participation à la formation sera officialisée par une confirmation de participation qui vous sera adressée quinze jours avant le démarrage de l'action.\r\n";
$texte .="Dans le cas contraire vous recevrez néamoins un mail d'information.\r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="Ressources et Territoires, vous remercie pour votre confiance et de votre visite sur notre site.\r\n";
$texte .="A très bientôt.\r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="Vous pouvez nous contacter directement : \r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="Sinon par mail, cliquez ici : \r\n";
$mail_ok = mail("$email","Demande d'inscription à une formation",$texte,$mail_entete);
if ($ok_mail) {
"mail parti";
} else {
"mail, pas parti";
}
if ($mail_ok) {
"mail client parti";
} else {
"mail client pas parti";
}
?>
<? include("inc/"); ?> |
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