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<form name="formulaire_conseils" action="confirm-conseils-ligne.php" method="post" enctype="multipart/form-data" title="Formulaire de contact" onSubmit="return CheckInput();">
<table width="90%" border="0" style="position:absolute; margin-top:380px;">
<tr>
<td width="30%" style="font-family:Verdana; font-size:12px;"><label for="nom">Nom *</label></td>
<td width="70%"><input tabindex="1" name="edit_nom" type="text" id="nom"></td>
</tr>
<tr>
<td width="30%" style="font-family:Verdana; font-size:12px;"><label for="prenom">Prénom *</label></td>
<td><input tabindex="2" name="edit_prenom" type="text" id="prenom"></td>
</tr>
<tr>
<td width="30%" style="font-family:Verdana; font-size:12px;"><label for="telephone">Téléphone *</label></td>
<td><input tabindex="4" name="edit_telephone" type="text" id="telephone"></td>
</tr>
<tr>
<td width="30%" style="font-family:Verdana; font-size:12px;"><label for="email">Email *</label></td>
<td><input tabindex="5" name="edit_email" type="text" id="email"></td>
</tr>
<tr>
<td width="30%" style="font-family:Verdana; font-size:12px;"><label for="message">Votre question *</label></td>
<td><textarea tabindex="6" name="textearea_message" cols="35" rows="8" id="message"></textarea></td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" style="position:absolute; margin-top:650px;">
<tr>
<td style="font-family:Verdana; font-size:12px;">Cliquez sur le bouton pour obtenir votre référence.</td>
<td><input name="bouton-ref" type="button" value="Référence" onclick="affich_ref(edit_nom,edit_prenom)"></td>
</tr>
<tr>
<td style="font-family:Verdana; font-size:12px;">La référence de votre demande est :</td>
<td><input name="edit-ref" type="text"></td>
</tr>
</table>
<span style="position:absolute;margin-top:710px; font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif; font-size:12px;">
Cette référence est à mettre dans la communication de votre virement.
</span>
<span style="position:absolute; font-family:Verdana; font-size:12px; margin-top:750px;">
* Champs obligatoires
</span>
<table width="40%" border="0" style="position:absolute; margin-top:780px; margin-left:125px;">
<tr>
<td><input tabindex="7" name="bouton-envoyer" type="submit" value="Envoyer" style=" font-family:Verdana; font-size:12px; width:100px; height:25px;"></td>
<td><input tabindex="8" name="bouton-initialiser" type="reset" value="Initialiser" style=" font-family:Verdana; font-size:12px; width:100px; height:25px;"></td>
</tr>
</table>
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