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<table align="center" cellpadding="7" border="5" style="text-align: center; width: 363px; height: 455px;">
<tbody>
<tr border="0">
<td style="text-align: center;">
<p style="text-align: right;"><strong><span style="font-size: 12pt;">Nom : </span></strong></p>
</td>
<td style="text-align: center;">
<p style="text-align: left;"><input name="nom" type="text" /></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;">
<p style="text-align: right;"><strong><span style="font-size: 12pt;">Prénom : </span></strong></p> </td>
<td style="text-align: center;">
<p style="text-align: left;"><input name="prenom" type="text" /></p> <span style="font-size: 12pt;"></span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;"> <p style="text-align: right;"><strong><span style="font-size: 12pt;">Adresse : </span></strong></p> </td>
<td style="text-align: center;">
<p style="text-align: left;"><input name="adresse" type="text" /></p><span style="font-size: 12pt;"></span></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;">
<p style="text-align: right;"><strong><span style="font-size: 12pt;">Téléphone : </span></strong></p> </td>
<td style="text-align: center;">
<p style="text-align: left;"><input name="tel" type="text" /></p> <span style="font-size: 12pt;"></span></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;">
<p style="text-align: right;"><strong><span style="font-size: 12pt;">Courriel : </span></strong></p> </td>
<td style="text-align: center;">
<p style="text-align: left;"><input name="mail" type="text" /></p> <span style="font-size: 12pt;"></span></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;">
<p style="text-align: right;"><strong><span style="font-size: 12pt;">Objet du message : </span></strong></p> </td>
<td style="text-align: center;">
<p style="text-align: left;"><input name="objet" type="text" /></p> <span style="font-size: 12pt;"></span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;"> <p style="text-align: right;"><strong><span style="font-size: 12pt;">Message : </span></strong></p> </td>
<td style="text-align: center;"><textarea name="message" rows="3">Entrez votre message</textarea><span style="font-size: 12pt;"></span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;"><strong><span style="font-size: 12pt;"><input type="checkbox" value="on" /><em> Recevoir une copie de cet E-mail</em> </span></strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;"><input type="submit" value="Envoyer" /></td> </tr> </tbody> </table></form> |