1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175
|
<SCRIPT language="JavaScript">
function verifier() {
if (document.form1.Nom.value == 0 ) {
window.alert("Saisissez le nom");
document.form1.Nom.focus();
}
else
{
document.form1.method = "POST";
document.form1.action = "verif_ajout_patient.php?Login=<?php echo $Login; ?>";
document.form1.submit();
}
}
</SCRIPT>
<table class="TexteContenu" width="465" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" >
<tr>
<td width="50%"><p class="titre">Créer-votre profil.</p></td>
</tr>
<tr>
<td width="90%"><p class="titre">Etape 2/2 : Completez ce formulaire.</p></td>
</tr>
<tr>
<td width="90%"><p class="texte">Votre login est <? echo $Login ?>. Veuillez compléter ce second et dernier formulaire pour finaliser votre inscription</p></td>
</tr>
<tr>
<td>
<table width="465">
<form class="formulaire" name="form1">
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Nom : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Nom" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Prénom : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Prenom" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Mot de passe : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Password" type="password" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Mail : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Mail" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Date de naissance : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Date_Naissance" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Adresse : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Adresse" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Ville : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Ville" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Code postal : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Code_Postal" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Sexe : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Sexe" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Téléphone : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Tel" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" valign="top"><input type="reset" value="Annuler"></td>
<td width="200" valign="top"><input type="button" value="Valider" onClick="return verifier()"></td>
</tr>
</form>
</table>else
{
document.form1.method = "POST";
document.form1.action = "verif_ajout_patient.php?Login=<?php echo $Login; ?>";
document.form1.submit();
}
}
</SCRIPT>
<table class="TexteContenu" width="465" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" >
<tr>
<td width="50%"><p class="titre">Créer-votre profil.</p></td>
</tr>
<tr>
<td width="90%"><p class="titre">Etape 2/2 : Completez ce formulaire.</p></td>
</tr>
<tr>
<td width="90%"><p class="texte">Votre login est <? echo $Login ?>. Veuillez compléter ce second et dernier formulaire pour finaliser votre inscription</p></td>
</tr>
<tr>
<td>
<table width="465">
<form class="formulaire" name="form1">
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Nom : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Nom" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Prénom : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Prenom" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Mot de passe : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Password" type="password" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Mail : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Mail" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Date de naissance : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Date_Naissance" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Adresse : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Adresse" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Ville : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Ville" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Code postal : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Code_Postal" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Sexe : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Sexe" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" ><p class="texte">Téléphone : </p></td>
<td width="200" valign="top" height="20"><input name="Tel" type="text" size="40" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="150" valign="top"><input type="reset" value="Annuler"></td>
<td width="200" valign="top"><input type="button" value="Valider" onClick="return verifier()"></td>
</tr>
</form>
</table> |