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<fieldset><legend>Chef de famille</legend>
<div class="multiCols">
<div class="div1">
<label>Prénom</label><input type="text" value="Sophie" disabled /><br/>
<label>Nom</label><input type="text" value="Duval" disabled /><br/>
<label>Adresse</label><textarea cols="28" rows="4" disabled>500, route du Vieux Machin
Lieudit Ici
FR-00000 Saint Village</textarea><br/>
</div>
<div class="div2">
<label>Tél. domicile</label><input type="text" value="0123456789" disabled /><br/>
<label>Tél. portable</label><input type="text" value="0612345678" disabled /><br/>
<label>Tél. travail</label><input type="text" value="" disabled /><br/>
<label>Courriel</label><input type="text" value="" disabled /><br/>
</div>
</div>
</fieldset>
<fieldset><legend>Conjoint</legend>
<div class="multiCols">
<div class="div1">
<label>Prénom</label><input type="text" value="David" disabled /><br/>
<label>Nom</label><input type="text" value="Nom" disabled /><br/>
</div>
<div class="div2">
<label>Tél. portable</label><input type="text" name="tel_portable" value="" disabled /><br/>
<label>Tél. travail</label><input type="text" name="tel_travail" value="" disabled /><br/>
<label>Courriel</label><input type="text" name="courriel" value="lui@wanadoo.fr" disabled /><br/>
</div>
</div>
</fieldset>
<fieldset><legend>Enfants</legend>
<table>
<tr><th>Prénom</th><th>Nom</th><th>Date de naissance</th></tr><tr><td>Mathilde</td><td>Nom</td><td>01/11/2011</td></tr><tr><td>Timothée</td><td>Nom</td><td>07/03/2016</td></tr> </table>
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