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Le NTSB estime que Boeing devrait construire de meilleurs 737 pour les pilotes
Le NTSB estime que Boeing devrait construire de meilleurs 737 pour les pilotes
Sachant qu’ils doivent travailler avec des ordinateurs qui gèrent une grande partie du travail dans le cockpit
L’avionneur américain Boeing a manqué à ses obligations, car il n’a pas su prévoir avec précision la réaction des pilotes en cas de dysfonctionnement de certains dispositifs critiques d’aide au pilotage embarqués dans son 737 MAX - notamment le système automatisé de stabilisation en vol (MCAS) - susceptibles d’occasionner le crash des aéronefs. C’est la principale conclusion d’un rapport récent publié par le National Transportation Safety Board (NTSB), l’agence américaine indépendante qui est responsable des enquêtes sur les accidents aéronautiques, routiers, maritimes, ferroviaires et ceux concernant les pipelines (gazoducs et oléoducs).
Soulignons au passage que le NTSB n’a aucun pouvoir de réglementation ou d’application. Son rapport traite cependant d’une question qui est au cœur de la sécurité aérienne d’aujourd’hui : comment s’assurer que les pilotes peuvent travailler avec les ordinateurs qui ont pris en charge une plus grande partie du travail dans le poste de pilotage ?
Le rapport du NTSB est venu confirmer que les crashs du vol Lion Air 610, en octobre 2018, et du vol 302 d’Ethiopian Airlines, en mars 2019, sont dus à une fonctionnalité du 737 MAX de Boeing conçue à l’origine pour éviter les décrochages. Dans les deux cas, le système automatisé de stabilisation en vol des 737 MAX qui se sont écrasés s’est activé en réponse à une lecture erronée provenant d’un capteur d’angle d’attaque (AOA) défectueux. Les pilotes se sont battus pour reprendre le contrôle de l’avion à un système qui provoquait et accentuait le décrochage soudain et imprévisible de l’appareil, mais ils n’y sont pas parvenus.
D’après le NTSB, Boeing a eu tort de supposer que les pilotes réagiraient correctement au problème qui a fini par les tuer, d’autant plus que « les réactions des pilotes aux actions imprévisibles du MCAS n’étaient pas cohérentes avec les hypothèses émises par Boeing lors des évaluations du système de contrôle de vol pendant la conception du 737 MAX en cas d’aléas ». À ce propos, Robert Sumwalt, le patron du NTSB, a déclaré : « Nous avons observé dans ces deux accidents que les équipages n’ont pas réagi de la façon dont Boeing et la FAA pensaient qu’ils le feraient. Ces hypothèses [de Boeing et la FAA] avaient été utilisées pour concevoir l’avion et nous avons constaté un fossé entre ces suppositions qui ont servi à certifier le MAX et la réalité, où les pilotes étaient confrontés à de multiples alarmes et alertes en même temps ».
Le NTSB note que lorsque Boeing a développé le MAX, il s’est basé sur un unique scénario : celui où le MCAS s’activait de façon accidentelle et les pilotes de l’appareil pouvaient le désactiver aussitôt. De plus, Boeing n’avait testé la défaillance du MCAS que comme problème isolé, sans chercher à aller plus loin (en se demandant, par exemple, si l’activation de ce système ne pouvait pas causer d’autres dysfonctionnements qui compliqueraient la tâche des pilotes). Au final, l’avionneur américain n’a pas tenu compte des réalités en vol quand il a testé le MCAS du 737 MAX.
L’enquête du NTSB nous apprend que les pilotes des vols tragiques de Lion Air et d’Ethiopian ont fait face à une cascade de problèmes et d’avertissements. Dana Schulze, une des responsables du NTSB, est catégorique sur ce point. Selon elle, que ce soit Boeing ou la FAA, tous deux « n’ont pas exploré toutes les possibles alertes pouvant survenir dans l’environnement du pilote ni les signaux auxquels les pilotes feraient face ».
Ce rapport comprend une série de recommandations destinées à la Federal Aviation Administration (FAA). Le NTSB a, par exemple, conseillé à cet organisme en charge de la réglementation de l’aviation civile aux USA de demander à Boeing de déterminer comment les pilotes du jet 737 MAX traiteraient non seulement les problèmes liés à un dysfonctionnement du MCAS pris séparément, mais également comment ils réagiraient à de multiples alertes et indicateurs pris ensemble. Ces mesures doivent être intégrées dès la phase de conception des logiciels de bord de tous les avions, américains ou étrangers. Le NTSB a aussi suggéré à la FAA de s’atteler au développement « de procédés et d’outils robustes » qui permettraient d’identifier les problèmes en vol et de valider les hypothèses liées aux réactions des pilotes face à des problèmes de sécurité importants, lors du processus de certification des avions.
En parallèle, les premières conclusions d’un autre rapport indépendant des autorités indonésiennes indiquent que des problèmes dans la conception du jet 737 MAX, sa certification et sa maintenance ont joué un rôle important dans le crash de l’appareil de Lion Air, a révélé le Wall Street Journal. Les enquêteurs indonésiens pourraient encore modifier leurs conclusions, qu’ils ont déjà partagées avec la FAA et le NTSB. Ce second rapport devrait être officiellement publié début novembre. Boeing et la FAA pourraient être plus sérieusement inquiétés si le rapport final indonésien venait à mettre en évidence d’éventuelles erreurs de conception et de certification.
Source : NTSB
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Voir aussi
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Boeing aurait délibérément bloqué le déploiement de mises à jour de sécurité destinées au 737 MAX
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Avant les deux crashs mortels pour réduire les couts, selon un dénonciateur interne
Sept semaines après le deuxième accident mortel d’un 737 MAX en mars, un ingénieur de Boeing a déposé une plainte interne cinglante sur les engagements éthiques contre son employeur alléguant que la direction, déterminée à réduire les coûts pour les compagnies aériennes clientes, avait bloqué d’importantes améliorations en matière de sécurité durant le développement du jet.
L’accusation relative aux supposés manquements de Boeing vis-à-vis de ses engagements éthiques déposée par Curtis Ewbank, un ingénieur de 33 ans dont le travail consistait à étudier les accidents passés et à utiliser ces informations pour rendre les nouveaux avions plus sûrs, décrit comment, vers 2014, son employeur a présenté aux gestionnaires et aux cadres supérieurs une proposition visant à ajouter diverses améliorations de sécurité au 737 MAX.
Boeing plus soucieux d’éviter des coûts plus élevés et une formation accrue des pilotes ?
Les détails révélés dans cette plainte, dont une copie a été examinée par le Seattle Times, soulèvent de nouvelles questions sur la culture de Boeing. Il est notamment question de savoir si l’impératif de longue date selon lequel la sécurité doit être la priorité absolue des avionneurs a été volontairement négligé et compromis sur le 737 MAX à cause de considérations commerciales et de l’accent mis par la direction du groupe sur la réduction des délais et des coûts.
Dans sa plainte soumise par l’entremise du système interne de dénonciation de Boeing, l’ingénieur décrit la direction du groupe comme étant « plus préoccupée par les coûts et le calendrier que par la sécurité et la qualité ». Il soutient que les gestionnaires du programme MAX chez Boeing, soucieux d’éviter des coûts plus élevés et une formation accrue des pilotes, avaient l’intention de « mettre fin aux études commerciales qui visaient à moderniser l’avion et d’éviter la sensibilisation aux problèmes connus rencontrés lors des opérations historiques du 737 ». Il a même affirmé que l’avionneur a déjà eu à cacher à l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) des données sur des incidents de sécurité en vol.
Qu’en est-il de la proposition visant à ajouter diverses améliorations de sécurité au 737 MAX ?
La plainte suggère également que l’une des mesures proposées à la direction aurait potentiellement pu prévenir les deux crashs mortels de 737 MAX qui se sont produits à quelques mois d’intervalles en Indonésie puis en Éthiopie, et qui ont couté la vie à 346 personnes. Trois anciens collègues de Curtis Ewbank chez Boeing interrogés dans le cadre de cette affaire ont confirmé les dires de ce dernier.
Une version du système proposé, appelée « vitesse air synthétique », était déjà installée sur le 787 Dreamliner de Boeing. Il n’était pas directement lié au système automatisé de stabilisation en vol de l’appareil – le fameux MCAS – qui a contribué aux deux crashs mortels susmentionnés, mais il aurait pu détecter la lecture erronée provenant du capteur d’angle d’attaque (AOA) défectueux, empêcher l’activation inopportune du MCAS ainsi que son dysfonctionnement et au final éviter le crash des avions.
Installer ce système dans le 737 MAX de Boeing aurait probablement impliqué que les pilotes de ligne suivent une formation supplémentaire sur les simulateurs de vol. La réquisition de milliers de pilotes dans des sessions de simulation aurait retardé l’entrée en service de l’avion phare du groupe et ajouté des coûts substantiels aux compagnies aériennes clientes de Boeing, chose qui aurait nui à l’avantage concurrentiel du 737 MAX par rapport à son concurrent, l’Airbus A320neo.
Mais les gestionnaires de Boeing ont rejeté à deux reprises l’ajout du nouveau système en raison du « coût et de l’impact potentiel de la formation [des pilotes] » que cela pourrait engendrer, peut-on lire dans la plainte. Ce problème aurait par la suite été soulevé une troisième fois, lors d’une réunion avec l’ingénieur en chef du projet MAX, Michael Teal, citant les mêmes objections qui apparaissent au final comme les causes de l’abandon définitif de la proposition visant à ajouter des améliorations de sécurité au 737 MAX.
Un problème qui prend une tournure imprévue
Comme l’a récemment confirmé le National Transportation Safety Board (NTSB), l’agence américaine indépendante qui est responsable des enquêtes sur les accidents aéronautiques, routiers, maritimes, ferroviaires et de pipelines, Boeing a procédé une évaluation inadéquate de la sécurité du logiciel de vol embarqué de son 737 MAX, ce qui n’a pas permis de déceler des lacunes de conception du MCAS qui étaient au cœur des deux catastrophes aériennes impliquant cet avion de ligne. Les ingénieurs de la société subissaient en outre des pressions pour limiter les tests de sécurité afin de certifier le MAX plus rapidement. Ces nouvelles allégations provenant du cœur même de Boeing tendent à indiquer que les problèmes de sécurité rencontrés par l’avionneur américain pourraient aller plus loin que « le simple dysfonctionnement du MCAS ».
Comme l’a noté le Seattle Times, on ne sait pas exactement comment le document interne de Boeing est tombé entre les mains du FBI, mais les enquêteurs fédéraux ont délivré des assignations à Boeing. De plus, les procureurs du Département de la Justice, les inspecteurs du Département des Transports et les représentants de la Securities and Exchange Commission (SEC) sont impliqués dans une vaste enquête fédérale sur de possibles actes répréhensibles commis chez Boeing pendant la certification du MAX, une procédure judiciaire qui était déjà en cours avant que l’ingénieur de Boeing ne dépose sa plainte interne en avril dernier.
Curtis Ewbank, Boeing et le Département américain de la Justice n’ont pas souhaité commenter ces informations, a confié le Seattle Times qui ne nomme pas les employés qui ont été interrogés par le FBI pour protéger l’identité de la source de cette information. Le Seattle Times précise que Ewbank a été cité dans son article parce qu’il s’est identifié dans sa plainte interne chez Boeing qui exprimait sa préoccupation quant aux conséquences personnelles possibles d’une intervention à l’intérieur de l’entreprise. Il a écrit que des collègues lui ont dit en privé qu’ils avaient peur de parler de problèmes de sécurité similaires par crainte pour leur emploi.
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Des messages texte montrent que des employés de Boeing étaient au courant en 2016 des problèmes du MCAS
Des messages texte montrent que des employés de Boeing étaient au courant en 2016 des problèmes qui ont conduit aux accidents mortels du 737 Max
liés au logiciel MCAS
Des messages échangés par deux employés de Boeing en 2016 a révélé cette semaine qu’ils étaient au courant des dysfonctionnements qui ont causé les crashs d’octobre 2018 et de mars 2019 du 737 Max, causant la mort de 346 personnes en Indonésie et en Éthiopie. La discussion, qui aurait duré dans les dix minutes, se tenait entre Mark A. Forkner, alors pilote technique en chef du Boeing 737, et Patrik Gustavsson, un pilote technique. Dans la discussion, Mark A. Forkner, le pilote technique en chef du Boeing 737, aurait qualifié le problème du « MCAS » de flagrant.
Dans une courte discussion datant de 2016 entre deux pilotes de haut niveau de Boeing révélé cette semaine, l’on apprend que l’avionneur était au courant des problèmes majeurs de la fonction automatisée du 737 Max, le MCAS, qui a été impliqué dans deux accidents mortels. Après les crashs d’octobre 2018 en Indonésie et de mars 2019 en Éthiopie qui ont causé au total la mort de 346 personnes, les enquêteurs ont expliqué qu’à plusieurs reprises et sans aucune raison valable, le MCAS avait forcé le nez des avions en les dirigeant soit vers le bas soit le haut.
Boeing était au courant du problème du 737 MAX
Le constructeur américain avait nié qu’il était au courant de ses problèmes qu’avait le 737 MAX, mais les messages que se sont échangés les pilotes Mark A. Forkner et Patrik Gustavsson en 2016 et révélés cette semaine prouvent le contraire. L’un deux, Mark A. Forkner, alors pilote technique en chef du Boeing 737, disait dans l’un de ses messages envoyés à Patrik Gustavsson que le MCAS s'engageait « comme un fou », en qualifiant le problème de « flagrant ». Il a aussi abordé le fait que Boeing avait induit en erreur la Federal Aviation Administration (FAA).
« J'ai donc essentiellement menti aux organismes de réglementation (sans le savoir) », a-t-il écrit. Forkner s’est, semble-t-il, rendu compte de ses erreurs après avoir pratiqué des tests techniques sur le 737 Max et son logiciel MCAS dans un simulateur. À son tour, Patrik Gustavsson lui avait répondu que « ce n'était pas un mensonge », ajoutant « personne ne nous a dit que c'était le cas ». Ces messages en date de 2016, un an avant la certification du 737 Max, montrent que Boeing a menti, mais aussi, qu'il a induit la FAA en erreur quant à la sécurité de son aéronef.
Boeing s’est assuré qu’il ne soit pas fait mention du MCAS dans le manuel du pilote
À en croire le Washington Post, le nouvel avion devrait jouer un rôle essentiel dans les plans de Boeing de concurrencer Airbus. Ainsi, l’avionneur s’est plus soucié de son objectif à lui que de la sécurité des voyageurs. Des informations issues d’une enquête menée par le New York Times (NYT) plus tôt cette année ont révélé que sous l’impression que le système MCAS était insignifiant, les responsables de la FAA n’ont pas demandé à Boeing d’en parler aux pilotes. Boeing s’était assuré qu’il ne soit pas fait mention du MCAS dans le manuel du pilote.
En effet, des courriers envoyés par Forkner aux responsables de la FAA, dans lesquels le cadre de Boeing a souvent adopté un ton familier ou amical, ont indiqué que la compagnie s'efforçait activement de supprimer les références au MCAS dans le manuel du pilote. La FAA a accordé à Boeing la certification tant convoitée en mars 2017. Cette semaine, la FAA s’est indignée du fait que Boeing ait caché ces informations, mais aussi du fait que la société ne les a pas adressées plutôt à l’agence dans le cadre des enquêtes en cours pour voir si le 737 Max pourra décoller à nouveau.
De plus, selon les messages envoyés par Forkner à Gustavsson en 2016, le MCAS était « en pleine effervescence » dans le simulateur. « Il déraille dans le sim (le simulateur) », a écrit Forkner à Gustavsson. Et de poursuivre : « Bon je t’accorde que je suis nul en pilotage, mais ça c’était scandaleux ». Alors que le MCAS est conçu pour compenser les changements de conception et aider à rendre le 737 Max identique dans les airs pour les pilotes habitués aux anciennes itérations du 737, les messages de Forkner montrent que rien ne s’est passé comme prévu.
Le MCAS devrait ajuster automatiquement la façon dont l'avion volait en déplaçant le stabilisateur horizontal sur la queue de l'avion. Le stabilisateur fait monter ou descendre l'avion. Mais le MCAS n’a pas assuré son rôle comme il avait été prévu et Boeing n’a prévenu personne que ces dysfonctionnements existaient. Récemment, le National Transportation Safety Board a décrit comment, avant le crash du 29 octobre 2018 en Indonésie, le MCAS a automatiquement enfoncé le nez de l'avion “plus de 20 fois” en six minutes avant de le plonger dans la mer de Java.
En 2016, Forkner a remarqué l’agressivité avec laquelle le MCAS ajustait sa direction
Dans la file de messages, les pilotes techniques ont parlé de la façon dont l'avion, dans plus d'un scénario simulé, ajustait agressivement sa direction vers le haut ou vers le bas, un processus connu sous le nom de “compensation”. Les pilotes le font souvent manuellement, mais le MCAS le fait automatiquement dans certains cas. Dans un message, Forkner s’est même étonné de l’agressivité avec laquelle le MCAS ajustait sa direction. « Je me stabilise à 4000 pieds, 230 nœuds et l'avion se règle comme un fou. [...] », a écrit Forkner à Gustavsson.
« Vince va m'apporter un tableur qui indique quand c'est censé entrer en jeu. [...] Pourquoi c’est maintenant qu'on en entend parler ? », demanda Forkner. Gustavsson a répondu : « Je ne sais pas, les pilotes d'essai nous ont tenus à l'écart », avant de mentionner qu'une collègue « essaie de travailler avec nous, mais elle a été trop occupée ». Par la suite, Forkner a écrit : « Ils étaient tous très occupés et soumis à la pression du programme ». Puis, Gustavsson a répondu : « C'est vrai, je n'aimerais pas être à leur place ». Boeing a été sommé le vendredi à fournir une explication à tout cela.
La FAA demande des explications à Boeing sur la divulgation tardive de ces informations
Steve Dickson, l’administrateur de la FAA, a envoyé vendredi une lettre à Boeing, demandant une explication sur la divulgation tardive de ces informations. « Hier soir, j’ai examiné un document que Boeing a remis au ministère des Transports tard hier soir. Je comprends que Boeing a découvert le document dans ses dossiers il y a des mois. Je compte sur votre explication immédiate concernant le contenu de ce document et le retard pris par Boeing à divulguer le document à son autorité de réglementation en matière de sécurité », a écrit Dickson.
Peter A. DeFazio, président du Comité des transports, a déclaré que la file de discussion entre Forkner et Gustavsson montrait que « Boeing avait caché des informations accablantes à la FAA ». « Cet échange est choquant, mais d'une manière inquiétante conforme à ce que nous avons vu jusqu'à présent dans notre enquête en cours », a déclaré DeFazio, soulignant « un manque de franchise avec les régulateurs et les clients ». Selon DeFazio, Boeing est tombé profondément bas pour ce qui est de la culture de la sécurité des passagers.
« Il ne s'agit pas d'un seul employé. Il s'agit de l'échec d'une culture de la sécurité chez Boeing qui impose une pression indue aux employés pour qu'ils respectent les délais et assurent la rentabilité au détriment de la sécurité », a déclaré DeFazio. Pour sa part, Boeing a déclaré vendredi qu'il va continuer à coopérer avec l’enquête du House Transportation Committee, mais également continuer à suivre les directives de la FAA et d'autres organismes de réglementation mondiaux. L’entreprise a déclaré qu’elle travaille pour remettre le 737 Max en service en toute sécurité.
« Au cours des derniers mois, Boeing a coopéré de manière volontaire avec l’enquête du comité de la Chambre des transports et de l’infrastructure sur le 737 MAX », a déclaré Boeing dans un communiqué. « Dans le cadre de cette coopération, nous avons porté aujourd’hui à la connaissance du Comité un document contenant les déclarations d’un ancien employé de Boeing. Nous continuerons de coopérer avec le comité tout au long de son enquête. Et nous continuerons de suivre les directives de la FAA et des autres régulateurs mondiaux, alors que nous travaillons à remettre le 737 MAX en service en toute sécurité », a-t-il conclu.
Dennis Muilenburg, directeur général de Boeing, doit s’attendre à de prochaines semaines mouvementées puisqu’il doit être entendu le 29 octobre devant le Sénat américain, puis le lendemain à la Chambre des représentants. Cela représente un ultime revers dans la recertification de l’avion, les autorités américaines espérant sa reprise dans les airs avant la fin de l’année 2019. L’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) a malgré tout informé la FAA qu’elle n’était pas satisfaite de la démonstration effectuée par cette dernière et Boeing pour prouver la fiabilité du nouveau système de contrôle de vol.
Sources : Washington Post, New York Times
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