Discussion :

[pemmore]

Donc ça resterait similaire aux défauts des sondes pitot des airbus, le manque de fiabilité à notre époque de l'électronique est récurrent quelqu'en soit l'usage, et on ne doit jamais y faire confiance, je suppose que les développeurs sont amenés à compiler plusieurs ressources avant d'autoriser ou de donner une action, en industrie c'est assez banal quand il y a un excellent service de maintenance, dans l'automobile ou le risque reste limité en général à une personne, vu le coût élevé de recherche d'un bug, on laisse tomber, on peut se trouver perdu au milieu d'une 4 voies en rade parce que le calculateur a décidé qu'un capteur secondaire (boîte automatique, capteur abs) oblige à un arrêt immédiat du véhicule (vécu).
Sur Airbus ils savent bien maintenant que ces sondes pitot sont bidon, heureusement pour nous.

[Ryu2000]

Dans un premier temps cela va être de la faute des pilotes...

Les boites noires ont été retrouvées, donc j'imagine que l'enquête devrait avancer assez vite.
Mais c'est vrai que ça arrange les constructeurs quand ils peuvent mettre la faute sur les pilotes. (en plus ils sont morts, donc c'est pratique)

[Stan Adkens]

Boeing 737 Max autorisé « trop tôt » à voler à nouveau,
Un logiciel de contrôle de vol MCAS est à l’origine de deux accidents mortels ayant conduit à l’interdiction de l’avion

Alors que l'Europe s'apprête à lever cette semaine une interdiction de vol de 22 mois due à une défaillance logicielle sur le Boeing 737 MAX, après avoir examiné les propositions des experts du secteur et des dénonciateurs, un ancien cadre supérieur de l'usine 737 de Boeing à Seattle a fait part de nouvelles inquiétudes concernant la sécurité du 737 Max de la compagnie. Ce qui met en colère les proches encore endeuillés de certaines des 346 victimes d'accidents, qui estiment que cette décision est bien trop « prématurée ».

Le feu vert de l'Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) est une étape clé dans la résolution d'une crise de sécurité qui dure depuis près de deux ans, après les crashs en Indonésie et en Éthiopie des avions à réaction les plus vendus liés à un logiciel de pilotage défectueux. Les États-Unis ont levé leur propre interdiction en novembre, suivis par le Brésil et le Canada. La Chine, qui a été la première à interdire l'avion après le deuxième crash en mars 2019 et qui représente un quart des ventes de MAX, n'a pas encore dit quand elle agira.

Mais dans un nouveau rapport, Ed Pierson affirme qu'une enquête plus approfondie sur les questions électriques et les problèmes de qualité de la production de l'usine 737 est absolument nécessaire. Les régulateurs américains et européens insistent sur le fait que leurs examens ont été approfondis et que l'avion 737 Max est désormais sûr. Mais Pierson affirme que les régulateurs et les enquêteurs ont largement ignoré des facteurs qui, selon lui, pourraient avoir joué un rôle direct dans les accidents. Il les relie explicitement aux conditions qui régnaient à l'époque dans l'usine de la compagnie à Renton, près de Seattle. Boeing affirme que cela n'est pas fondé.

Pour rappel, le vol JT610 de Lion Air s'est écrasé en mer au large de l'Indonésie en octobre 2018. Cinq mois plus tard, le vol ET302 d'Ethiopian Airlines s'est écrasé quelques minutes après son décollage de la capitale éthiopienne Addis-Abeba. Les enquêteurs pensent que les deux accidents ont été déclenchés par la défaillance d'un seul capteur. Celui-ci a envoyé des données inexactes à un logiciel de contrôle de vol, appelé MCAS.

Ce système automatisé a ensuite forcé à plusieurs reprises le nez de l'avion vers le bas, alors que les pilotes essayaient de gagner de l'altitude. En fin de compte, chaque avion a été poussé dans un piqué irrécupérable. Après que les régulateurs dans plusieurs pays aient cloué le 737 Max au sol, les efforts de Boeing pour rendre l’avion sûr se sont concentrés sur la reconception du logiciel MCAS, et sur la garantie qu'il ne peut plus être déclenché par une seule défaillance du capteur.

Pour Ed Pierson, cela ne va pas assez loin. Vétéran de la marine américaine, qui a joué un rôle de premier plan sur la chaîne de production du 737 de 2015 à 2018, il a été un témoin vedette lors des audiences du Congrès sur les catastrophes impliquant l’avion Max. Pierson a déclaré aux législateurs qu'il était devenu si préoccupé par les conditions de travail à l'usine qu'il avait dit à ses patrons qu'il hésitait à emmener sa propre famille dans un avion Boeing.

Des défauts dans les systèmes de câblage du Max 737 auraient pu contribuer au déploiement erroné du MCAS

Le rapport de Pierson s'appuie sur des éléments tirés des enquêtes officielles. Il affirme que les deux avions écrasés ont souffert, selon lui, de défauts de production, presque dès leur entrée en service. Il s'agit notamment de problèmes intermittents du système de commande de vol et d'anomalies électriques qui se sont produits dans les jours et les semaines précédant les accidents. Il affirme qu'il s'agissait peut-être de symptômes de défauts dans les systèmes de câblage très complexes des avions, ce qui aurait pu contribuer au déploiement erroné des MCAS.

Il souligne également que les défaillances des capteurs ont contribué aux deux accidents et demande pourquoi de telles défaillances se produisaient sur des machines flambant neuves. Dans le cas de l'avion Lion Air, un capteur défectueux a été remplacé par une autre pièce qui n'était pas correctement calibrée. Tous les signes, a dit Pierson, « renvoient à l'endroit où ces avions ont été produits, l'usine 737 ».

Cependant, il insiste sur le fait que la possibilité que des défauts de production jouent un rôle dans les accidents n'a pas été prise en compte par les régulateurs. Il affirme que cela pourrait conduire à d'autres tragédies, impliquant le Max ou même une version antérieure du 737. Les préoccupations de Pierson sont soutenues par le militant de la sécurité aérienne, le capitaine Chesley Sullenberger, ancien pilote de ligne américain, expert en sécurité aérienne et enquêteur sur des accidents. Il estime lui aussi que les modifications apportées au Max ne vont pas assez loin.

Il estime qu'il faut modifier les systèmes d'alerte à bord de l'avion, qui ont été repris d'une version précédente du 737 et qui « ne sont pas conformes aux normes modernes ». « Le rapport d'Ed Pierson est très inquiétant, à propos des problèmes de fabrication dans les usines Boeing qui vont bien au-delà du Max, et qui affectent également... la version précédente du 737 », a-t-il déclaré.

« Il y a de nombreuses questions d'une importance capitale qui restent sans réponse. Boeing et la Federal Aviation Administration (FAA) doivent enfin devenir plus transparents, et commencer à fournir des informations et des données, afin que des experts indépendants puissent déterminer la valeur du travail qui a été fait ».

Un ancien inspecteur principal de l'Air Accident Investigations Branch (AAIB) du Royaume-Uni, qui travaille désormais comme spécialiste de la sécurité, prévient également que les conclusions de Pierson doivent être considérées dans un contexte plus large. Le rapport, dit-il, fait quelques « observations valables » sur les pressions exercées sur la chaîne de production et le contrôle qualité de Boeing, et sur les préoccupations concernant des composants spécifiques.

Toutefois, il ajoute que « prendre les informations limitées contenues dans un rapport d'accident... et en faire de nouvelles interprétations, ce n'est pas la même chose que de mener une nouvelle enquête ». Les questions mises en évidence, ajoute-t-il, « peuvent avoir déjà fait l'objet d'une enquête et avoir été rejetées, pour de bonnes raisons ».

Un retour prématuré et inapproprié du 737 Max

La FAA, quant à elle, insiste sur le fait qu'elle n'a approuvé la remise en service du Max qu'à l'issue d'un « processus d'examen de la sécurité complet et méthodique ». Il ajoute : « Aucune des nombreuses enquêtes menées sur les deux accidents n'a permis d'établir qu'un défaut de production avait joué un rôle », et souligne que « chaque avion quittant l'usine est inspecté par une équipe d'inspecteurs de la FAA avant d'être autorisé à être livré ».

Boeing lui-même n’a pas fait de commentaires au motif que cette question relève des autorités chargées de l'enquête. Il a cependant qualifié de « totalement infondées » les suggestions de lien entre les conditions de travail à Renton et les deux accidents, soulignant qu'aucune des autorités chargées de l'enquête sur les accidents n'a trouvé un tel lien.

Après avoir donné son approbation provisoire en novembre, l'EASA a passé au crible les contributions de 38 commentateurs et « a reçu directement un certain nombre de rapports de dénonciateurs que nous avons analysés en profondeur et pris en compte », a déclaré lundi le directeur exécutif Patrick Ky. Cela, a-t-il dit, n'a pas révélé de nouveaux problèmes techniques. Il a déclaré qu'il était « certain » que l'avion était sûr, selon Reuters.

Toutefois, un groupe de victimes basé en France, Solidarité et Justice, a qualifié cette démarche de « prématurée, inappropriée et même dangereuse ». Les proches des personnes décédées à bord de l'ET302 continuent de demander à l'agence de ne pas autoriser le 737 Max à voler en Europe, « tant que les inquiétudes persistantes concernant la sécurité de l'avion n'auront pas été pleinement et ouvertement dissipées ».

Pour ne pas faciliter a tâche au régulateur européen, un Boeing Co 737-8 Max d'Air Canada en route entre l'Arizona et Montréal avec trois membres d'équipage à bord a souffert d'un problème de moteur qui a forcé l'équipage à dérouter l'avion vers Tucson, en Arizona, a déclaré la compagnie aérienne canadienne dans un communiqué envoyé par courriel aux médias le vendredi 25 décembre.

Selon une récente enquête, les voyageurs s'inquiètent de la sécurité du Boeing 737 Max et beaucoup hésiteront à voler à bord de cet appareil - même si les autorités de régulation le jugent sûr. Cela pourrait constituer un sérieux défi pour les compagnies aériennes désireuses de rassurer le public alors que les avions reprennent du service après deux accidents mortels.

En effet, seulement un cinquième des personnes interrogées ont déclaré qu'elles utiliseraient le 737 Max immédiatement après sa réintroduction dans les flottes aériennes, selon l'enquête de la Bank of America Merrill Lynch. Près des deux tiers des personnes interrogées ont déclaré qu'elles attendraient au moins six mois avant de prendre l'avion ou qu'elles ne le prendraient jamais, tandis que la plupart des personnes interrogées ont déclaré qu'elles changeraient d'avion si elles en avaient la possibilité. D’autres personnes et groupes de personnes ont affirmé avant l’approbation américaine que les correctifs proposés par la FAA n’étaient pas suffisants pour le 737 Max.

Source : Ed Pierson

Et vous ?

Que pensez-vous du rapport d’Ed Pierson  ?
L'EASA va-t-elle accorder son approbation définitive malgré le nouveau rapport et les protestations des familles des victimes ?
Monteriez-vous dans un Boeing 737 Max après l’approbation de l'EASA cette semaine ?

Voir aussi :

Le Boeing 737 Max est de retour en service et effectue son premier vol commercial, de Sao Paulo à Porto Alegre avec 8 passagers à bord
Boeing est accusé de complot de fraude au 737 Max et accepte de payer plus de 2,5 milliards de dollars, dans le cadre d'un accord de poursuite différée
Les correctifs proposés par la FAA ne sont pas suffisants pour le 737 Max, cloué au sol à cause des problèmes logiciels, d'après un dénonciateur de Boeing
Boeing a caché les défauts de conception des jets 737 Max aux pilotes et aux régulateurs, notamment la dissimulation de l'existence même du logiciel MCAS, d'après un rapport du Congrès

[Christ D]

Tous les journalistes mettent tout sur le dos du système MCAS.
Evidement oui, c'est lui qui a décidé lors des accidents de faire baissez le nez d' l'avion si brutalement que cela a aboutit à 2 crashs.
Mais le vrai problème n'est pas là.
Le vrai problème est que Boeing a eu besoin d'installer un tel système de contrôle d'incidence.
La raison est simple : le 737 , best-seller de Boeing date des années 1970.
De base, sa cellule est "basse sur patte" parce qu'à l'origine, les moteurs montés étaient des simples flux de faible puissance et fort consommateurs de pétrole dont l'encombrement est faible.
Boeing n'a cessé de modernisé le 737 pour bénéficier de la bonne image auprès des clients (comme vW le fait avec la Golf) et économiser l'argent nécessaire au développement d'un nouvel appareil.
Petit à petit, la puissance a doublé, des doubles flux ont été monté, ils avaient installé des nacelles spéciales dont la base est presque plate pour éviter que les nacelles moteurs ne trainent par terre (ça passait tout juste). Jusque là tout allait bien.
Puis ils ont voulu monter les tout derniers moteurs, les plus économes en carburant et aussi les plus puissant (comme Airbus l'a fait sur le 330 et le 350... mais pas sur le 320).
Mais la soufflante de ces moteurs est si immense, qu'il était impossible de les monter là où se trouve normalement les moteurs du 737.
Donc ils ont avancé (et pas qu'un peu) le pylône pour rehausser la fixation des moteurs, ce qui coûte bien moins cher que de modifier le train donc son logement dans le fuselage donc le fuselage et ainsi de suite jusqu'à la production d'un nouvel avion.
Ils ont donc complètement déplacer le centre de poussée , multiplié par 2 la puissance ce qui peut génèrer un couple cabreur ingérable.
On obtient un avion mal né, qui ne peut pas volé sans être contrôlé par de l'informatique. Et de là vient l'installation du système MCAS disposant de la puissance nécessaire pour contrer ce couple cabreur. Couple qu'un humain ne pourrait pas contrer tout comme il ne peut pas contrer le système MCAS lorsque celui-ci prend une décision erronée.
Si un avion est mal conçus, l'informatique n'y pourra rien.
Le 737 MAX aurait pu être un magnifique nouveau best-seller 7X7 si boeing avait voulut y mettre le prix

1ère version du 737 avec ces simples flux :
https://static01.nyt.com/images/2019...y=90&auto=webp

version modernisée avec des SNECMA CFM 56 double flux avec nacelles spéciales :
https://i.ebayimg.com/images/g/7WQAA...54l/s-l500.jpg

737-MAX
https://www.lesuricate.org/wp-conten...06/ryanair.jpg

Airbus fait des avions disposant d'automatismes de sécurité depuis 40 ans mais pas des avions ne pouvant pas voler sans eux. Boeing si

[manu007]

Ce que me gêne c'est que tout le doute est basé sur les rapports de Ed Pierson... Dû à la guerre commerciale qui se livre dans le marché des long et moyens lineers, je crois qu'un autre avis serait le bienvenu.

[edrobal]

Ce que me gêne c'est que tout le doute est basé sur les rapports de Ed Pierson... Dû à la guerre commerciale qui se livre dans le marché des long et moyens lineers, je crois qu'un autre avis serait le bienvenu.

Mais il y en a d'autres aux USA mais en anglais évidemment. Une recherche sur Internet les montrera.

[pemmore]

ce scandale me fait penser au premières Mercédès A qui se retournaient comme des crêpes et compensées en urgence par les premiers ESP pratiquement jamais utilisé jusque la au lieu d'abandonner la fabrication.
Un temps plus tard ils ont découvert que les pneus basiques d'origine insuffisamment rigides latéralement en étaient la cause.
Comme quoi électronique et informatique servent maintenant à cacher les tares sous le tapis.
En principe ESP et ABS peuvent se débrayer pour affronter le verglas, encore faut'il savoir ou appuyer le bouton.

[byrautor]

Bêtement je trouve que les ailes sont placées trop en arrière du fuselage.
Le centre de gravité n'est pas au bon endroit et on n'y peut rien !

[edrobal]

Bêtement je trouve que les ailes sont placées trop en arrière du fuselage.
Le centre de gravité n'est pas au bon endroit et on n'y peut rien !

C'est vrai, quand on n'y connaît rien, on n'y peut rien sauf se taire. Cela a été dit mainte fois, ce n'est pas une question de centre de gravité mais de perturbation du flux d'air sur les ailes.

[Ryu2000]

ce n'est pas une question de centre de gravité mais de perturbation du flux d'air sur les ailes.

Il y a des gens qui pensent que le déplacement du centre de gravité est un problème :
Boeing 737 Max - Similarité de ces accidents

Pour l'avocat Ralph Nader, défenseur des droits des consommateurs américains ayant perdu leur nièce dans le crash d'Ethiopian Airlines, le problème du 737 MAX réside dans sa conception : Boeing aurait voulu, selon lui, placer rapidement de nouveaux moteurs « trop lourds pour le fuselage », ce qui aurait modifié son centre de gravité et le rendrait davantage susceptible de décrocher. Pour cette raison, il a été accompagné d'un système anti-décrochage destiné à réduire ce déséquilibre. L'avion aurait été « instable dès sa conception ».

Pour le développement de cette 4e génération du Boeing 737, un avion qui date de 50 ans, entièrement analogique avec des commandes de vol mécano-hydrauliques, Boeing a décidé d'installer de nouveaux moteurs LEAP, qui ont un diamètre plus grand (pour augmenter le taux de dilution, facteur clé pour diminuer la consommation). En raison de la configuration de l'avion dont les ailes sont très près du sol, il a été décidé d'avancer les moteurs, ce qui a entraîné une modification aérodynamique de l'avion touchant la stabilité en tangage. En effet, les nacelles moteurs étant placées en avant du centre de gravité, elles sont déstabilisantes en tangage. Il a été également nécessaire de rehausser le train d’atterrissage avant[réf. souhaitée] pour augmenter l'angle d'assiette au sol, afin que les nouveaux moteurs ne touchent pas le sol. Les vols de test se sont cependant révélés très inquiétants et ont dû être interrompus. En particulier, en vol à grande incidence (en montée après le décollage), l'avion avait tendance à trop cabrer dès que les volets étaient rentrés, en raison de ce problème aérodynamique. Dans un contexte de retard dans le développement de l'avion, il a été décidé d'opter pour un correctif logiciel pour pallier ce problème, le MCAS.

[pierre.E]

il devrait le mettre dans fs2020 au moins ca pimenterai le simulateur

[Stan Adkens]

Un ingénieur sécurité de la FAA accable publiquement la supervision du Boeing 737 MAX par l'agence,
L'avion serait plus sûr si le système MCAS était simplement retiré

Boeing 737 MAX, cloué au sol pendant plus de 20 mois après deux accidents mortels, est à nouveau autorisé à voler. Alors que les problèmes du logiciel de contrôle de vol MCAS à l'origine des crashs ayant conduit à l'interdiction de l'avion sont censés être résolus, un ingénieur sécurité de la Federal Aviation Administration (FAA), se prononce publiquement pour donner aux familles des victimes un compte-rendu « de ce qu'est la vérité ». Joe Jacobsen pense que des mises à jour supplémentaires du système sont nécessaires au-delà de la correction de Boeing pour le MAX, qui a été bénie par la FAA et d'autres régulateurs.

Jacobsen, 59 ans, est un spécialiste de la sécurité à la FAA, qui avait auparavant passé plus de dix ans chez Boeing. Dans une lettre détaillée envoyée le mois dernier à une famille qui a perdu sa fille dans le second crash du MAX en Éthiopie il y a deux ans cette semaine, et dans des interviews, Jacobsen a donné ce qui semble être le premier témoignage personnel d'un insider sur la réponse de l'agence fédérale de sécurité aux crashs du MAX.

Jacobsen et d'autres ingénieurs de la FAA auraient signalé les graves défauts de conception du logiciel de contrôle de vol critique du MAX, s’ils avaient été parmi les spécialistes de l’agence qui ont examiné le MCAS lors de sa certification initiale, qui était en grande partie contrôlée par Boeing. Mais il n'a eu l'occasion de le faire qu'après le premier crash en Indonésie, fin 2018.

Jacobsen, qui travaille toujours à la FAA, a fait ce témoignage seulement cette année suite à un approfondissement de sa foi chrétienne, dit-il. Hanté par les deux crashs mortels de Boeing 737 MAX et le rôle de son agence dans l'approbation de l'avion, il dit regretter de ne pas s'être montré plus affirmé en interne avant le second crash, et toucher par la colère et la frustration des familles des personnes décédées.

Dans les mois qui ont suivi le second crash, Jacobsen a fait part de ses préoccupations à ses responsables de la FAA et au bureau de l'inspecteur général du ministère des Transports. Il les a également communiquées aux commissions de la Chambre et du Sénat qui ont ensuite publié des rapports d'enquête cinglants et rédigé la loi de réforme de la FAA adoptée en décembre.

Alors qu’il prendre sa retraite de la FAA à la fin de ce mois, il a raconté son expérience sur MAX dans une lettre le 8 février aux parents d’une Américaine de 24 ans qui est morte sur le vol ET302 d'Ethiopian Airlines. « J'ai ressenti une forte conviction que je devrais aider à guérir les familles des victimes des crashs du 737 Max », a-t-il écrit.

Jacobsen, l'ingénieur le plus expérimenté du bureau de la FAA à Seattle en matière de maniement et de performances des avions, aurait été profondément impliqué dans l'évaluation du MCAS si Boeing l'avait correctement présenté auprès de l’agence comme un nouveau système critique. Cette évaluation aurait stimulé la rédaction d'un "document de réflexion" pour évaluer et expliquer les détails aux autorités de réglementation du monde entier. Au lieu de cela, Boeing a minimisé le MCAS et a gardé pour lui les détails de son évaluation.

Une semaine après l'accident du Lion Air le 29 octobre 2018, Jacobsen a reçu un courriel d'un collègue lui demandant s'il existait un document de réflexion sur le MCAS. « C'est le premier jour où j'ai entendu parler du MCAS », a-t-il écrit. « Nous n'avions pas de document de travail, et si nous en avions eu un, j'aurais été l'ingénieur responsable de fournir le contenu technique et de commenter un tel document ». Lorsqu'il a jeté un coup d'œil au système, Jacobsen s'est dit « choqué de découvrir que l'avion avait été conçu et certifié pour n'utiliser qu'une seule entrée AOA (angle d'attaque) pour une fonction critique de vol ».

« Si nous soulignons que le MCAS est une nouvelle fonction, il pourrait y avoir un plus grand impact sur la certification et la formation », peut-on lire dans le compte-rendu d'une réunion de Boeing de juin 2013 documentée dans l’enquête de la Chambre des représentants américaine.

Jacobsen a écrit qu’aucun « d'entre nous n'a été informé de la conception originale et la plupart des aspects ont été délégués à un petit nombre d'ingénieurs de Boeing pour approbation ». Si on lui en avait donné l'occasion lors de la certification initiale, il est certain que lui et « 6 à 8 de nos ingénieurs les plus expérimentés du bureau de Seattle » auraient identifié cela comme un grave défaut de conception.

Boeing et la FAA ont dit dans des déclarations séparées qu'ils pensent que le MAX est maintenant corrigé et sûr, et que les régulateurs du monde entier ont validé cette conclusion.

Un problème avec l’automanette omis dans les instructions de FAA après le 1er crash

Les instructions que Boeing et la FAA ont données aux pilotes immédiatement après le premier crash – instructions que les pilotes éthiopiens ont essayé de suivre sans succès – ont été fortement critiquées. La lettre de Jacobsen ajoute quelque chose de nouveau sur l'inadéquation de ces instructions : il n'est pas fait mention d'un problème avec l’automanette – le système automatisé qui contrôle la poussée des moteurs – qui augmente excessivement la vitesse du jet et rend impossible de remonter manuellement le nez de l’avion.

Selon le rapport d'enquête préliminaire publié il y a un an, le capteur d'angle d'attaque défectueux du vol ET302, avant même qu'il ne déclenche le MCAS pour pousser l'avion en piqué, a perturbé les autres relevés d'altitude et de vitesse du capteur. Cela a tellement augmenté la vitesse de l’avion, et par conséquent les forces sur la queue du jet, que les pilotes ne pouvaient pas la bouger manuellement.

L'équipage du vol aurait en effet dû réduire les moteurs manuellement, comme instruit par la FAA et Boeing après le premier crash. Mais apparemment, ils ont été désorientés par la cacophonie des alertes qui se sont déclenchées. Ces alertes ne comprenaient pas d'avertissement de l’automanette pour indiquer qu'elle avait cessé de répondre à leur réglage de vitesse.

Boeing a déclaré que pour ce genre d'urgence, il compte sur les pilotes pour exécuter de mémoire une liste de contrôle standard qui comprend une instruction de désengagent de l’automanette. La FAA, dans un communiqué, a déclaré que cette liste de contrôle dit aux pilotes "de couper tous les systèmes automatiques, y compris le pilote automatique et l’automanette". Les pilotes d'ET302, dans leur empressement, ont sauté l’étape "appuyer les interrupteurs de coupure pour empêcher le MCAS de pousser le nez du jet en bas" et n’ont pas désengagé l’automanette".

Selon la lettre de Jacobsen, si la directive d'urgence de la FAA après le crash de Lion Air énumère la procédure que les pilotes doivent suivre, elle omet l'instruction sur l’automanette et ne mentionne pas qu'il pourrait mal fonctionner.

« Je pense que ce n'était qu'une erreur », a déclaré Jacobsen. « Je pense que personne n'a reconnu que le dysfonctionnement de l'angle d'attaque pourrait également perturber l’automanette ».

Dans une interview, le capitaine John Cox, un pilote chevronné et fondateur de Safety Operating Systems, une société de conseil en sécurité aérienne basée à Washington, a qualifié ce comportement de l’automanette" de l'ET302 de « défaillance difficile à détecter ». « Échouer de cette façon et ne pas le dire à l'équipage, ça me dérange. Les humains ne sont pas doués pour détecter les omissions », a déclaré Cox. « C'est une omission importante ».

Le 737 MAX serait plus sûr si le système MCAS était simplement retiré

Dans une déclaration, Boeing a dit qu'il « a mis en œuvre des changements qui garantissent que des accidents comme ceux-ci ne se reproduiront plus jamais, et ces changements ont été validés par de nombreuses agences de réglementation ». Mais dans sa lettre, Jacobsen recommande à Boeing d'améliorer la logique de l’automanette du 737 MAX afin de déconnecter ou de donner un avertissement aux pilotes lorsque l'ordinateur enregistre des données non valides.

Jacobsen soutient également que l'avion serait plus sûr si Boeing retirait tout simplement le nouveau logiciel MCAS) qui a mal tourné lors des deux crashs qui ont fait 346 morts. Puisque la FAA reconnaît que le 737 MAX « est stable à la fois avec et sans MCAS en fonctionnement », Jacobsen pense qu'elle devrait accorder une exemption aux exigences de certification qui rendent le MCAS nécessaire.

Il a déclaré que cette opinion est partagée par certains ingénieurs de première ligne de la FAA et également par les autorités de réglementation de la sécurité aérienne en Europe et au Canada. Lorsque la FAA a remis le MAX en service, elle a décidé, en réponse à une suggestion similaire de plusieurs commentateurs, qu'elle « n'a pas de base factuelle pour imposer la suppression du MCAS ».

Jacobsen appelle également au remplacement de certaines personnes aux « niveaux les plus élevés de la direction de la FAA », qu'il blâme pour avoir créé une culture trop préoccupée pour répondre aux exigences de l'industrie. Il décrit la FAA comme une organisation dotée d'une chaîne de commandement militariste, dans laquelle les employés de niveau inférieur peuvent donner leur avis lorsqu'on le leur demande, mais doivent sinon « s'asseoir et se taire ». « J'aurais préféré ne pas le faire », a déclaré Jacobsen dans sa lettre.

Source : Joe Jacobsen

Et vous ?

Que pensez-vous des commentaires de Joe Jacobsen concernant la mauvaise supervision du Boeing 737 MAX par la FAA ?
L'avion serait plus sûr si Boeing retirait tout simplement le nouveau logiciel MCAS, d’après Jacobsen. Quel commentaire en faites-vous ?
Pensez-vous que la lettre de Jacobsen aura un effet sur un 737 Max déjà autorisé à voler ?

Voir aussi :

Après 20 mois d'interdiction de vol, le Boeing 737 Max effectue son premier vol commercial sur le territoire américain, plusieurs améliorations ont été apportées à l'aéronef
Les correctifs proposés par la FAA ne sont pas suffisants pour le 737 Max, cloué au sol à cause des problèmes logiciels, d'après un dénonciateur de Boeing
Boeing 737 Max autorisé « trop tôt » à voler à nouveau, un logiciel de contrôle de vol MCAS est à l'origine de deux accidents mortels ayant conduit à l'interdiction de l'avion
Le cauchemar du 737 MAX ne cesse de s'aggraver, un rapport accablant des enquêteurs de la Chambre US montre la pire défaillance de sécurité dans l'avion cloué au sol à cause des problèmes logiciels

[fabphil1]

"Cela a tellement augmenté la vitesse de l’avion, et par conséquent les forces sur la queue du jet, que les pilotes ne pouvaient pas la bouger manuellement."
car les commandes se fpnt par câbles comme sur le 707

[edrobal]

"Cela a tellement augmenté la vitesse de l’avion, et par conséquent les forces sur la queue du jet, que les pilotes ne pouvaient pas la bouger manuellement."
car les commandes se fpnt par câbles comme sur le 707

Non. Les commandes sont hydrauliques bien sûr. C'est le réglage du compensateur qui est manuelle. Mais, c'est une question d'aérodynamique. Même si le débattement du plan fixe est faible sa surface étant beaucoup plus grande que celle de la commande de profondeur, elle devient prépondérante et ne peut être contrée par celle-ci ni manœuvrée manuellement.

[Escapetiger]

Merci à vous tou.te.s pour vos participations enrichissantes à tous points de vue pour le bien commun;

Juste l'envie ci-après de vous faire partager ce reportage de France Inter avec l'invité Gérard Berry [Informaticien français, professeur au Collège de France, membre de l'Académie des sciences française (depuis 2002), de l'Académie des technologies (depuis 2005), et de l'Academia Europaea (depuis 1993)... ]

dans l'émission de Xavier de La Porte [Journaliste, producteur de radio et essayiste français. Il travaille au service Idées de L'Obs et est chroniqueur sur France Inter...] :

Mais ce qui me fascine particulièrement dans ces deux accidents, ce sont les raisons, la même raison : un programme informatique. Evidemment, quand on est affublé d’une névrose numérique comme c’est mon cas, une telle raison soulève plein de questions sur notre cohabitation avec les programmes informatiques, sur l’interaction entre l’humain et la machine, sur notre capacité à accepter les bugs ou erreurs de conception.

Je suis persuadé que si on fouille un peu, si on entre dans le détail de ces deux histoires, on peut y voir la concentration tragique des problèmes que nous posent nos ordinateurs au quotidien.

Source: Dans un avion, confie-t-on sa vie à des logiciels ? avec Gérard Berry - France Inter 43:36 en audio


La chaîne audio Le code a changé : un podcast original France Inter :
https://www.franceinter.fr/emissions/le-code-a-change

[Ryu2000]

Mais ce qui me fascine particulièrement dans ces deux accidents, ce sont les raisons, la même raison : un programme informatique.

En réalité ce n'est pas exactement ça. Il y a effectivement un programme qui a posé problème mais si il a été créé c'est parce que la conception a été fait à l'arrache. Boeing a juste mis un plus gros moteur dans un ancien modèle, le logiciel était là pour faire "rustine".
Si les pilotes avaient été formés correctement ils auraient tous pu éviter le krach (d'ailleurs certains pilotes savaient quoi faire et on évité l'accident). Il y avait moyen de désactiver le système qui posait problème, mais pour cela il fallait comprendre ce qu'il se passait.

[Stéphane le calme]

Un responsable de Boeing devrait être mis en examen pour crimes suite à des problèmes avec le système MCAS du Boeing 737 Max
qui a conduit à la mort de centaines de personnes

Les procureurs fédéraux se préparent à inculper un ancien pilote d'essai de Boeing soupçonné d'avoir induit les régulateurs de l'aviation en erreur sur les problèmes de sécurité responsables de deux accidents mortels de 737 MAX, a rapporté jeudi le Wall Street Journal, citant des personnes proches du dossier. Ce serait, selon le journal, « la première tentative de tenir un employé de Boeing responsable » de sa conduite avant les deux accidents. Mark Forkner était le pilote technique en chef du 737 MAX de Boeing pendant le développement de l'avion, il était le contact principal entre le géant de l'aviation et la Federal Aviation Administration sur la façon dont les pilotes devraient être formés pour piloter les avions, a rappelé le journal.

Boeing fait l'objet de multiples enquêtes depuis 2019, lorsqu'un avion Max exploité par Ethiopian Airlines s'est écrasé cinq mois seulement après qu'un autre avion appartenant à l'Indonésie, Lion Air, a plongé dans la mer. Les enquêteurs ont découvert qu'à ces deux occasions, un capteur défectueux a provoqué un déclenchement erroné du système automatique anti-décrochage, le « Maneuvering Characteristics Augmentation System » (MCAS), forçant l'avion à piquer du nez. Les pilotes de Lion Air et d'Ethiopian Airlines se sont battus pour redresser leurs jets, mais ont été dépassés par le système automatique à chaque fois qu'ils ont essayé.

Un rapport, publié en septembre 2020, a mis en évidence des défaillances dans la conception de l'avion et une relation trop étroite entre la compagnie et le régulateur. Boeing a caché des défauts de conception de son jet 737 Max aux pilotes et aux autorités de réglementation alors qu'il s'efforçait de faire certifier l'avion comme étant apte à voler, selon l’enquête.

Le rapport de la commission parlementaire a examiné les défauts d'ingénierie et de conception technique de Boeing, en particulier dans le développement du nouveau logiciel de contrôle MCAS. Après 17 mois d'enquête, il a indiqué comment Boeing a tenté de minimiser la formation nécessaire des pilotes pour piloter le nouveau Max, qui était sorti en toute hâte pour tenter de concurrencer l'Airbus A320neo.

Le rapport a révélé que la compagnie avait réussi à persuader la FAA de ne pas classer le système anti-décrochage comme « critique pour la sécurité », ce qui signifie que de nombreux pilotes ne connaissaient même pas son existence avant de piloter le Max. La Commission a aussi détaillé les hypothèses erronées et dépassées que les ingénieurs ont faites sur la façon dont les pilotes réagiraient dans une telle crise et comment Boeing n'a pas installé un système d'alerte qui aurait pu avertir l'équipage, entre autres défaillances techniques.

Le rapport a regretté qu’une « culture de la dissimulation » chez Boeing ait contribué aux échecs : « Dans plusieurs cas critiques, Boeing a dissimulé des informations cruciales à la FAA, à ses clients et aux pilotes de 737 MAX ». Mais il y a eu des problèmes au sein de la FAA également. « Le fait qu'un avion conforme ait souffert de deux crashs mortels en moins de cinq mois est la preuve évidente que le système réglementaire actuel est fondamentalement défectueux et doit être réparé », selon le rapport.

Selon l’enquête, « [Les deux crashs] ont été l'horrible point culminant d'une série d'hypothèses techniques erronées des ingénieurs de Boeing, d'un manque de transparence de la part de la direction de Boeing et d'une surveillance grossièrement insuffisante de la [Federal Aviation Administration] - le résultat pernicieux de la mainmise réglementaire de la part de la FAA en ce qui concerne ses responsabilités d'exercer une surveillance rigoureuse sur Boeing et de garantir la sécurité du public voyageur ».

« Les faits exposés dans ce rapport font état d'une série inquiétante de mauvais calculs techniques et d'erreurs de jugement troublantes de la part de Boeing en matière de gestion. Il met également en lumière de nombreux manquements à la surveillance et aux responsabilités de la FAA qui a joué un rôle important dans les crashs des 737 Max », lit-on dans le rapport de 238 pages qui détaille comment Boeing a tenté de minimiser les tests réglementaires.

Boeing était au courant du problème du 737 MAX

Le constructeur américain avait nié qu’il était au courant des problèmes qu’avait le 737 MAX, mais les messages que se sont échangés les pilotes Mark A. Forkner et Patrik Gustavsson en 2016 et révélés en octobre 2019 ont prouvé le contraire. L’un deux, Mark A. Forkner, alors pilote technique en chef du Boeing 737, disait dans l’un de ses messages envoyés à Patrik Gustavsson que le MCAS s'engageait « comme un fou », en qualifiant le problème de « flagrant ». Il a aussi abordé le fait que Boeing avait induit en erreur la Federal Aviation Administration (FAA).

« J'ai donc essentiellement menti aux organismes de réglementation (sans le savoir) », a-t-il écrit. Forkner s’est, semble-t-il, rendu compte de ses erreurs après avoir pratiqué des tests techniques sur le 737 Max et son logiciel MCAS dans un simulateur. À son tour, Patrik Gustavsson lui avait répondu que « ce n'était pas un mensonge », ajoutant « personne ne nous a dit que c'était le cas ». Ces messages en date de 2016, un an avant la certification du 737 Max, montrent que Boeing a menti, mais aussi, qu'il a induit la FAA en erreur quant à la sécurité de son aéronef.

Le Wall Street Journal a déclaré qu'il n'était pas clair à quelles charges Forkner ferait face.

Le 737 MAX a été officiellement certifié en mars 2017, mais a été immobilisé dans le monde entier pendant 20 mois à la suite des accidents d'octobre 2018 et de mars 2019, qui ont fait 346 morts. Le MAX a été autorisé à voler à nouveau fin 2020, une fois le logiciel MCAS modifié.

En plus du MCAS qui a connu une amélioration, d’autres mises à jour supplémentaires sans rapport avec les accidents ont également été apportées. Il s’agit notamment de la modification de certains câblages pour répondre aux exigences de la FAA, ce qui a nécessité d’installer deux mises à jour logicielles supplémentaires. Par ailleurs, eu égard aux améliorations apportées à l’appareil, les pilotes des compagnies aériennes qui disposent du 737 Max doivent effectuer une formation avant de prendre à nouveau les commandes de l’appareil. En outre, chaque avion Max sera soumis à une inspection interne et à un vol de préparation avant de transporter des passagers. Ce sont toutes ces mesures associées à d’autres qui ont incité la FAA à accorder son autorisation pour la remise en service du 737 Max. Elle a depuis été rejointe par des régulateurs au Brésil.

Boeing a reconnu sa responsabilité dans la tromperie des régulateurs et a accepté de payer plus de 2,5 milliards de dollars pour régler certaines poursuites.

Un avocat de Forkner, David Gerger, n'a pas répondu aux demandes de commentaires du Journal. Gerger a déclaré dans le passé que Forkner, un pilote et vétéran de l'Air Force, ne mettrait pas les pilotes ou les passagers en danger.

Le Journal avait précédemment rapporté que les procureurs se concentraient sur Forkner et un deuxième ex-pilote de Boeing, Patrik Gustavsson, qui traitait également avec la FAA.

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[marsupial]

Lampiste. C'est toute la politique des entreprises qu'il faut changer.

[Ryu2000]

Je trouve que tous les problèmes sont résumés dans ce paragraphe :

Un rapport, publié en septembre 2020, a mis en évidence des défaillances dans la conception de l'avion et une relation trop étroite entre la compagnie et le régulateur. Boeing a caché des défauts de conception de son jet 737 Max aux pilotes et aux autorités de réglementation alors qu'il s'efforçait de faire certifier l'avion comme étant apte à voler, selon l’enquête.

Boeing a conçu une solution pourrie à l'arrache, mais si la FAA avait fait son job, l'avion n'aurait jamais eu le droit de voler et personne ne serait mort à cause du MCAS.
Tout est pourri aux USA

[ddoumeche]

La France, via la DGAC, serait bien inspirée d'annoncer la suspension définitive les autorisations de vols de cet avion, ce qui en achèverait sans doute sa carrière et porterait un coup très dur à Boeing. Quite à forcer la main des autres autorités d'aviation civiles en europe.

Après tout, Boeing a fait une donation pour la campagne de Joe. Et ensuite on verra si Joe et ses coreligionnaires la ramènent encore.