1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
| <form id="form1" method="post" action="test2.php" enctype="multipart/form-data">
<p class="double">
<label for="f1-nom"><em style="color:red">*</em> UI:</label>
<select name="ui" id="ui">
<option value=""></option>
<option value="AL">AL</option>
<option value="BFC">BFC</option>
<option value="CA">CA</option>
<option value="NPC">NPC</option>
<option value="P">P</option>
</select>
</p>
<p class="double">
<label for="f1-prenom"><em style="color:red">*</em> Client:
<span class="info">(Complétion Automatique)</span></label>
<input type="text" name="client" autocomplete="off" onKeyUp="suggest(this, 'preetude', 'client');" />
</p>
<h3><u>Information sur le site :</u></h3>
<p class="double">
<label for="f1-adresse"><em style="color:red">*</em> Adresse:
<span class="info">(Numéro, Rue)</span></label>
<input type="text" name="adresse" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-adresse"><em style="color:red">*</em> Code Postal:
<span class="info"></span></label>
<input type="text" name="adressecp" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-adresse"><em style="color:red">*</em> Ville:
<span class="info"></span></label>
<input type="text" name="adresseville" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-adresse">Telephone:
</label>
<input type="text" name="tel" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-adresse">Latitude:
</label>
<input type="text" name="latitude" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-adresse">Longitude:
</label>
<input type="text" name="longitude" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-adresse">Nom Correspondant Client:
</label>
<input type="text" name="nomcorrespcli" />
</p>
<h3><u>Information sur le réseau :</u></h3>
<p class="double">
<label for="f1-adresse">Type de l'Offre:
<span class="info">(Business VPN, Accés FIA, ..)</span></label>
<input type="text" name="typoffre" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-adresse">Contexte de l'Offre:
<span class="info">(Etude AV, ..)</span></label>
<input type="text" name="motoffre" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-adresse"><em style="color:red">*</em> Type de Support:
<span class="info">(CE2O, Local Ethernet, ..)</span></label>
<input type="text" name="typsup" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-adresse">Débit du Support:
</label>
<input type="text" name="debsup" />
</p>
<h3><u>_</u></h3>
<p class="double">
<label for="f1-ville"><em style="color:red">*</em> Nom Demandeur:</label>
<input type="text" name="urs" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-ville"><em style="color:red">*</em> @mail Demandeur:</label>
<input type="text" name="adurs" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-telephone"><em style="color:red">*</em> Arrivée THD:
<span class="info">(Format : YYYY-MM-JJ)</span></label>
<input type="text" name="arrivee" value="<?php echo date("Y-m-d"); ?>"/>
</p>
<p class="double">
<label for="f1-telephone"><em style="color:red">*</em> Date Retour étude ? :
<span class="info">(Format : YYYY-MM-JJ)</span></label>
<input type="text" name="demetude" value="<?php $demandeetu = date('Y-m-d',strtotime("+14 day", strtotime(date("Y-m-d")))); echo $demandeetu; ?>" />
</p>
<p class="double">
<label for="f1-infos">Commentaire Etude:
<span class="info">(Saisissez ici toutes les informations que vous jugerez utiles)<br><a href="infocom.htm" target="wclose" onclick="window.open('infocom.htm','wclose', 'width=650, height=600, toolbar=no, status=no, scrollbars=yes, left=20, top=30')"><IMG SRC="../styles/info.png" BORDER=0 ALT="description">Infos</A></span></label>
<textarea name="commentaire" rows="20" cols="40">Merci de me retourner les informations suivantes :
- Délais de réalisation.
- N°AS attribué.
- Le nom du chargé d'affaire.</textarea>
</p>
<p class="double">
<!-- On limite le fichier à 10Mo -->
<input type="hidden" name="MAX_FILE_SIZE" value="10000000" />
<label for="f1-telephone">Fichier :
<span class="info">Limite fichier : 10Mo<br>/!\ Créez une Archive ZIP !</span></label>
<input type="file" name="csv" />
</p>
<p class="simple">
<input type="button" value="Envoyer ces informations" onClick="verifForm2(this.form)">
<input type="reset" name="reset" value="Effacer" />
</p>
</form> |
Partager